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1、创建三甲医院评审工作推进会会议纪要时间：2022年7月29日地点：医院行政楼二楼203会议室主持人：XX副院长参加人员：院领导班子、创建办全体成员、各专业管理组全体成员主要内容：一、创建办主任XX安排部署8月份创建工作任务，领学一级质控相关标准与资料1 .明确创建三级甲等医院各专业管理组的责任分工。2 .安排部署8月份创建重点任务(1)各职能科室对医院制度、岗位职责、工作流程和应急预案，分门别类进行修改、补充、完善、整理。完成时限：8月一10月，责任科室：质控办。(2)各临床、医技科室整理完成2021年以后的质控管理、不良事件上报、病案书写等相关资料。完成时限：9月底，纳入绩效考核。责任科室：
2、医务科、护理部、感控办、检验科、输血科、放射科、病理科。(3)医务科、护理部、感控办完成2021年的质控督查材料。完成时限：8月底，责任科室：医务科、护理部、感控办。(4)邀请xx省医院等级评审专家委员会专家来院指导等级评审工作。3 .以心内科为例，详细讲解科室质量与安全管理手册、科室危急值自查表、科室重返类指标统计与管理分析、科室病历质控管理等一级质控资料的填写规范与要点。二、相关专业组组长发表意见XX副院长:XX主任刚才对8月份的工作推进计划做了安排，涉及的科室比较多，尤其是新院区的一些科室，刚刚组建，很多资料需要尽快健全完善，医务科要盯紧，要按照XX主任刚才讲的这些模板，尽快按照要求开始
3、实施。XX副院长：医院要有创建氛围，每个人都要动起来。氛围越大，难度越小；氛围越小，难度越大。建议分两个阶段做，准备阶段和冲刺阶段。准备阶段要统筹做好创建工作和日常医疗工作。冲刺阶段要排除万难，全力冲刺。重点是准备阶段，有几项任务：1.学习标准，分解任务；2.弄清楚标准中一票否决权的项目。3.弄清2021年的任务有多少，如病案的准备，运行病历和归档病历，病案室要搞清楚。4.重点是一级质控，要集中打造样板科室，为全院树立标杆。三、相关专业组副组长发表意见医疗组XX科长：目前医院一级质控存在的一些问题：1.新院区的一些科室质控管理组织架构需进一步明确；2.科室的质控员需要进一步明确，希望医院在绩效
4、方面再给予适当倾斜；3.2021年医院明确的26个临床登记本模板，有些科室在实际运用中不知如何填写。如临床路径、单病种、非计划再次手术等,由于信息化因素，科室无法调取查阅，导致目前这些本子所有科室都是空项。护理管理组XX主任：从2019年开始，护理已经按照等级医院评审标准开始完善相关资料。L护理质量与安全架构由三级组成，一级质控是由护理单元完成的，成员是由护士长和质控员组成，护士长任组长，每个月全覆盖检查；二级质控是由大科系统完成的，成员是由科护士长、护士长和质控员组成，科护士长任组长，主要是对本系统内质控检查中存在的典型问题进行追踪检查；三级质控是由护理部组织完成，成员由护理部主任、副主任和
5、抽调的病区护士长、质控员组成。2.每个月分56个质控小组，每组设1名组长，每季度要把护理部负责的三级质控全覆盖检查一次。3.目前，护理质控标准总分值为IOoO分，14个一级指标、69个二级指标。为深入开展护理质控工作，专门成立了10个专项质控小组，每季度全覆盖检查一次。4.归档病历制定有护理质量评价标准，满分为100分，每天由病历质控护士检查。各护理单元每个月反馈一次，护理部定期抽查。5.护理部的质控检查是每季度反馈一次。6.上述所有工作做完后，各护理单元有护理质量与安全管理活动小组督导记录及持续改进工作运行报告。近几个月准备进一步完善近三年的支撑材料，查找不足，尽快达到创建“三甲”的标准。感
6、染防控组XX主任：目前感染防控是通过感控工作间来完成科室一级质控的，每月通过发布质控任务、手卫生任务来督促各科室按时完成一级质控，较以前的质控效果较好，节约时间，提高工作效率，但是还存在一些问题：1.目前一级质控内涵还需进一步提升。2.两院区一级质控要求有待进一步统一，比如两院区同一科室的，如超声医学科、医学影像科，是合并？感染防控目前是合并的，但随着工作开展考虑分开，一级质控要求是分开的。建议医院统一质控模式，做到从上到下一体化管理。3.多个科室一个护理单元，一级质控主体不确定。4.科室一级质控13项感染防控指标数据无法准确抓取。5.一级质控中各组培训、考核要求不统一，建议全院统一，包括格式
7、、频次等。6.临床科室存在不同检验、报告单等表头格式不统一问题，建议纳入一级质控内容。药事管理组XX主任：L药事组目前分科内质控组和科间质控小组，科内质控负责各小组日常质控，科间质控负责全院药学质控以及周期质控。同时，药事管理委员会下设有合理用药专家组、处方点评工作组、药品遴选专家组、处方前置审核组等，全年负责医院药学管理工作。2.等级评审不是一个人的事，是涉及全科每一个人的事，科室各小组全体成员将在今后等级评审工作中全员配合，全员动起来，完成药学组等级评审工作。3.目前涉及问题主要是南北两院区跨院区科室数据调取工作存在一定问题，需要与相关科室协调解决财务与价格管理组XX主任：1.内控试点，岗
8、位职责、工作流程按照要求多次修订完善，有些科室目前依然没有完成。2.下一步，将结合三级医院评审，进一步完善相关岗位职责、流程和制度。质控办XX主任：目前医院一级质控存在一些问题：1.文件盒里的内容，有些科室是缺失的，有些内容重复，如安全生产记录。2.没有体现PDCA循环，二级质控每个月对于督导存在的问题下发有整改通知书，但是抽查的科室全都没有留存。3.质控员缺失问题，医务科、护理部应再次明确科室质控员，缺失的应尽快补足。4.新院区医疗安全不良事件管理系统已经上线，下周开始要求临床科室上报。四、创建“三甲”医院评审工作领导小组组长讲话（一）院长XX讲话要点1.7月18日，医院召开了争创“三甲”动
9、员会，会议上对全院争创“三甲”进行了动员，同时出台了方案，建立了组织架构，成立了11个专业组，明确了目标和任务：2023年12月份向省卫健委提请验收，要按照8个阶段逐项进行落实。2 .强调几点：（1）今后会议的名称要明确创建“三甲”医院第几次推进会。（2）实行月例会制度，建立长效机制。班子全体成员，全体职能科室主任，有侧重点的指定相关临床科主任、护士长参会，两个院区要签到，三甲办要完善签到。每月院务会要通报“三甲”创建工作进展情况。（3）11个专业组每周召开一次例会，会议情况要向主管领导汇报。（4）今后，会议定在5点以后开，尽可能减少对医疗救治工作的影响。3 .做好几个结合：（1）科室间的结合
10、，要统筹两个院区，覆盖全院各科室。（2）培训与落实措施相结合。统一标准、统一表格、统一步骤和时间节点。（3）归档病历与运行病历相结合。北院区现有的运行病历从2022年6月起开始纳入质控。质控员的设定原则：新院区独立设置的病区设立单独的质控员；非独立设置病区，一个综合病区的主任或负责人就是质控责任人。两个院区统一管理的科室，科主任、质控员统筹负责。（4）日常质控与创建“三甲”相结合，要紧密融合在一起。（5）“三甲”创建与质控和绩效考核相结合。（6）统筹处理好“三甲”创建和疫情防控工作。（二）党委书记XX讲话要点1 .创“三甲”是我们当前工作的重中之重。目前我们处于第一个阶段一一准备阶段，这个阶段
11、非常重要，准备阶段工作不扎实，推进不会有效。2 .三点需要思考：（1）为什么要干？这是上级的要求，也是医院竞争发展的需要。（2）谁去干？全员都要干，在坐的与会人员要领着干。（3）怎么干？要明确目标，按照省里的细则，结合医院实际情况，要做到人人肩上有指标，非常清楚各自的任务指标。要培训到位，尽快发现不足、短板、缺陷。明年7月1日前必须完成材料的上报。3 .强调两点：（1）创建办是推进工作的核心、是导航，11个推进组是关键、是具体，是具体任务的承担着、落实者。11个推进组每周要召开一次推进会，要有会议纪要，报分管领导。医院每月要有推进会，形成会议纪要。（2）医院计划拍摄创建“三甲”纪录片，载入医院史册。创建工作中，创建办、宣传科、11个推进组要做好创建工作中日常资料的收集和记录。
