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住院患者外出告知书姓名姓别年龄科室床号住院号:您在住院期间宜安心治疗,患者目前的疾病状况不适合外出。如果患者外出,可能会出现以下风险,对您疾病的治疗、健康甚至生命造成不利影响,现特告知如下:1、您的病情将加重或恶化;2、您原有治疗已经取得的效果可能会丧失;3、您病情可能会随时出现变化而不能得到及时的诊治;4、您可能因外出而丧失最佳的诊断治疗疾病的时机;5、您在住院期间外出,可能出现医疗以外的其它的无法预计的意外。我已向患者解释过此告知书的全部条款,我认为患者或患者委托人已知并理解了上述信息医师签名:签字日期:签字地点:签于上述原因,我们希望您在住院期间不要随便外出,请您自觉遵守,医院无权限制您人身自由,如您坚持外出,请填写如下意见书:患者意见:医务人员己将外出可能发生的风险以及不良后果向我告知,本人理解本人的外出行为可能出现上述风险及其它不可预知的风险,但本人仍然坚持外出,本人自愿承担一切风险和不良后果。患者签名:联系电话:如果患者无法签署,请其授权的人或法定监护人签名:与患者关系:联系电话:患者外出时间(年月日时分)预计回院时间(年月日时分)患方签名