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1、创建“三甲”医院经验分享自2021年医院全面启动医院创建工作以来，全院科室按照责任分工，对照标准、逐项规范、稳打稳扎，经过一年的艰苦努力，取得了显著成绩，现将创建工作经验分享如下：一、强化创建部署，夯实迎评基础1 .医院将2021年确定为“医院“三甲”创建年”，全力推进“三甲”医院创建工作。一是健全医院评审评价组织体系，成立“三甲”创建工作领导小组，明确责任分工；二是，召开创建动员大会，印发创建实施方案，签订目标责任书，进一步统一思想，提高认识；三是引入激励机制，将“三甲”医院创建工作与科室及个人年终考核紧密结合，制定了医院评审管理奖励与问责实施办法，严明工作纪律。2 .为保证“三甲”创建工作
2、顺利推进，医院采取了三项措施:一是在创建资金上“开口子”。只要是创建工作需要，无论哪个科室，即使再困难也要挤出资金给予支持；二是在人员配置上“挪位子”。凡是不符合评审标准要求的，一律予以转岗分流；凡是工作不力或影响创建活动的，一律严肃处理，根据其责任程度分别给予通报批评、扣罚绩效、待岗学习、免去职务等处理；三是在外围环节上“想点子”。采取“请进来，走出去”的办法，邀请国内医院管理专家来院进行专题培训I,先后组织多批相关管理人员参加国家、省卫健委举办的内审员及医院质量持续改进管理工具培训班，并到省内外兄弟医院学习借鉴，提升医院创建工作能力，为评审达标奠定坚实基础。二、完善质量体系，坚持自查整改坚
3、持院科两级质量管理，形成层次清楚、责任明确、运行有序、监管有力的医院质量与安全管理体系。充分发挥管理专业委员会的作用，以系统管理推动全面质量管理。修订下发了医院“三甲”创建内部评审手册“三甲”评审应知应会手册医院规章第四版等资料。采取集中与分散的方式，组织各级各类人员进行培训，督促各科室人员系统学习评审细则，做到熟知条款，吃透标准。通过召开行政交班会、多部门协调会、创建工作汇办会、院长督导办公会等，认真查找管理中存在的薄弱环节，分析解决各部门疑难问题。对存在的问题下发整改通知书，实施效果追踪，确保了创建工作的有效开展。三、创新管理机制，实施十大举措1.督促落实问题整改。自评审工作启动以来，全院
4、坚持以问题为导向，通过开展三次内审自评、多层面座谈会、自查、督查等活动，多渠道、多途径收集了32期需院级层面解决的问题共计265项。每期问题均在党政联席会议上讨论，明确责任科室及牵头领导，组织专班督促各科室制定整改措施和整改时限，实时追踪整改进度，使医院各类质量与安全问题得以及时发现并有效解决。2,建立内审员队伍。医院从各科室遴选了81名专业骨干，组建了一支专业、高效的内审员队伍。先后开展了基础理论、方法技能、现场反应、能力拓展四个层次的集中培训，从参训率、学习能力、标准依从性、工作责任心四个方面进行了考核，使内审员成为向各科室传播质量与安全管理新理念和新方法的种子，切实加快创建工作步伐。3.
5、开展医院评审迎检辅导进科室活动。按照精简、高效、适用的原则，对医院评审必须掌握的应知应会理论知识和操作技能进行汇总分类，由14名职能科室负责人组成宣讲团，深入各科室辅导讲解，着力解决创建中的热点、难点和疑点问题。共有52个临床医技科室、1526人参加了培训，参训率达97.6%,增强了全员的创建意识。4推行院、科两级培训。明确科室主任为本科室培训工作的第一责任人。针对评审标准中需培训的所有条款，医院制定总体培训计划，各职能部门围绕本专业需重点掌握的内容拟定科级培训计划，全院实行分级分层分批培训。共举办院级培训69场次、科级培训164场次。每周督查培训效果，以量化评分的方式在院内OA网上通报，并实
6、行了责任追究制，有效提高了全院评审知识知晓率。5 .培育职能科室岗位执行力。建立医院评审周工作计划定期上报机制，要求职能科室每名员工每周一必须报送本周工作内容，以全面掌握各科室创建进度和个人“三甲”创建履职情况。在此基础上作出分工调整，确保创建工作分步实施，有序推进，使职能科室人员工作作风和工作效能得到了明显改善。6 .启动职能科室干部对口帮扶活动。建立对口帮扶责任清单，每名职能科室干部负责包干一个临床或医技科室，每周到科室蹲点督导不少于2次，每次不少于1小时。医院每周将帮扶督导情况在院内OA网上公示通报，促进了临床一线科室对评审标准的理解和掌握。7实行院领导分片包干督导。加强统筹协调，由每名
7、院领导包干810个科室，每周督查责任科室创建工作进展，对包干科室进行量化评分考核，做到每周有重点，每月有分析，充分发挥了院领导在“三甲”创建中的引领作用。8 .开展医院评审管理交流竞赛活动。竞赛活动以职能科室中层干部开始，两轮竞赛参赛者共计126人。与会人员对参赛者汇报内容、PPT制作、综合评价、表达能力等各个方面进行量化评分，并将评分结果纳入干部年度考核之中，促进了医院评审工作向纵深推进。9举办质量管理工具应用大赛。共举办两届比赛，提交案例206项，邀请外院专家担任评委进行现场点评和指导，对优胜者及参与者均给予表彰和奖励。以此督促各科室大力推广质量管理工具的应应用。每月召开质量分析会，认真分
8、析和解决工作中存在的问题，提升了全员医疗质量与安全持续改进的能力。10.强化医院质量与安全督导检查。医院质量与安全管理委员会在确定年度质控管理指标的基础上，与下设12个委员会分别签订综合目标责任书，下发2021年度医院质量与安全持续改进方案，开展了质量与安全决策层、控制层、执行层三个层面的质量与安全检查，对指标完成情况进行综合考核，将评分情况排序公示，对存在的问题现场辅导，督促整改，确保了医院质量与安全管理工作全面推进。四、创建工作成效1.核心制度得到有效落实。自2020年以来，全院先后3次对临床技术操作规范临床诊疗指南进行了补充和更新，在医生工作站及手机端安装“全医通”临床知识库软件，确保医
9、务人员第一时间获取最新信息。共完善医疗类管理制度584项，优化医疗质量与安全管理工作流程362个、医疗事件处置预案18个，修订了危急值登记本医疗安全管理记录本住院超过30天登记本医师交接班记录本等39种科室记录本。举办百名临床医师技能大比武、病历书写竞赛、示范教学查房、出院后大型病例讨论等活动，每月开展医疗质量与安全专项检查，提高医务人员的责任与安全意识，三级查房、会诊、病例讨论、信息安全管理等18项医疗核心制度在各科室得到了有效落实。2.医疗安全得到实时监管。按照省卫健委关于进一步改善医疗服务行动工作部署要求，医院持续强化基础医疗质量、环节医疗质量和终末医疗质量管理，细化患者安全目标,加强重
10、点部门、重点环节和高风险科室的监管，对急危重、疑难病人以及存在安全隐患的病人重点关注、早期介入。加强“危急值”管理，从控制医疗缺陷入手，加强医疗不良事件预警防范措施，完善医疗安全防范机制。利用典型案例教育，引导科室逐步形成主动报告与会商机制，对出现的问题及时分析、总结、反馈，防止再次发生。近年来医疗纠纷逐年下降，未发生重大医疗事故。3,质控指标得到高效完成。完善电子病历、临床路径和单病种系统建设，对69个临床路径和13个单病种全部实现了信息化质控管理，切实缩短了医院平均住院日，提高了医疗效率。2021年共上报3079例单病种质控数据，13个病种质控总体达标率82.36%,其中9个病种达标率超过
11、全国平均水平。4 .重点问题得到及时整治。按照全省卫生健康工作重点问题专项整治行动部署，对医疗服务违规收费、过度医疗、药品价格虚高、违规执业等5个方面重点问题开展全方位自查自纠，成立专项整治领导小组及工作专班，梳理问题清单，制定整改措施，明确整改时限，实行问责追究。通过严格执行医疗新技术新业务准入制度，共有98项新业务新技术通过了伦理审查、立项论证和备案，并全部实行动态监管；规范医师授权管理，对“手术、麻醉、介入等有创诊疗项目”“抗菌药物”“三级医师查房”“临床检验和特殊诊疗”“激素和肿瘤化疗药物”“床旁快速检测”等项目进行了分级授权；认真落实依法执业管理，全院无违规执业、超范围执业及非卫生技
12、术人员从事诊疗活动等现象；进一步规范医疗行为，提高诊疗工作透明度，杜绝超标准、超范围、巧立名目收费等违规收费行为，切实维护了人民群众根本利益。5 .医疗纠纷得到有效抑制。医疗质量管理是一个永恒的话题，医疗质量的优劣关系到患者的生命安全、医务人员的人身安全和医院治安的稳定，很多医院管理制度齐全、管理方法众多，但是医疗纠纷和事故仍然频发，究其原因就是在管理的规范性上存在问题。通过等级医院的评审，我院深刻体会到等级医院评审标准和细则的合理性、必要性和重要性，值得每家医院学习和执行，这些标准、细则涉及到医院的方方面面，评审标准要求我们医务人员的每一个医疗操作都要规范、都要遵守流程、每一个可能发生的应急事件都要有预案、有演练，每一个制度的落实都要有检查、有记录、有整改、有追踪，一次等级医院的评审可以说是对医院的一次全面体检，每次检查都会或多或少地发现医院存在的诸多问题，这些问题一旦发生，将会对患者造成不同程度的伤害、甚至波及到医务人员和医院。我院干部职工经过两年的精心准备和共同努力，医院的面貌焕然一新，整体实力明显增强，医疗质量大幅提升，医疗水平明显提高，社会满意度逐年上升，医疗纠纷及投诉事件创下历史新低，这些成绩的取得得益于等级医院评审这项工程的开展和推动，得益于医疗质量的规范化管理。
