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1、医院2023年二季度肾内科护理疑难病例讨论时间：2023年5月11日地点：肾内科示教室主持人：护士长参加人员：规培生：N0/N1级：N2级：N3/N4级：主要内容：一、病情汇报：因“突发头痛，左侧肢体无力1+小时”于2023年4月23日01:45收治神经外科，因慢性肾脏病5期，经我科医生会诊于2023-05-0816：04转入我科继续治疗，遵医嘱实施一级护理，防深静脉血栓，低盐低脂低磷饮食，睡眠情况良好，大便正常，少尿，心理状况：良好，营养中等。（一）基本信息：姓名：周某某，床号：28床，性别：女，年龄：56岁，民族汉族，职业：农民，婚姻：已婚，文化程度：小学，住院号：85260,体重：卧床入
2、院诊断：1丘脑出血2高血压3级，极高危3肾功能不全。（二）现病史:入院前1+小时患者在家床上睡觉时无明显诱因出现头痛，伴左侧肢体无力，伴恶心、有呕吐，呕吐物为胃内容物，吐字不清，当时无昏迷，无肢体抽搐及大小便失禁等症状。患者女儿急忙拨打120电话后救护车将病人送至我院诊治。急诊科行头颅CT检查后以“脑出血”收住神经外科。发病以来，患者精神差，未进饮食。（三）既往史：既往体弱，患有高血压病6年，一直口服降压药。5年前因肾功衰治疗至今现每周行3次透析治疗。否认有糖尿病病史，否认肝炎、结核等传染病史，无外伤手术史，否认食物、药物过敏史，无输血史,预防接种史不祥。（四）专科阳性检查结果：头颅CT（门诊
3、）右侧丘脑出血并破入脑室系统，大小约2. 6X1.8X3.5cm,周围见薄层水肿待排，三脑室及右侧侧脑室后角受压变窄，中线结构稍左偏移。大枕大池并蛛网膜囊肿。胸部：心脏增大，心包少量积液，主动脉及左冠状动脉壁局部钙化，轻度肺水肿？双侧胸腔少量积液，肝内多发囊肿。复查CT：一颅脑：右侧丘脑出血并破入脑室系统，大小约2.2x1.7x2.7cm,灶中伴水肿带，三脑室及右侧侧脑室后角受压变窄，中线结构稍左偏移。胸部：心脏增大，心包少量积液，主动脉及左冠状动脉壁局部钙化，双肺部分小叶间隔增厚，提示肺水肿？双侧胸腔积液增多，肺不张，肝内多发囊肿。肌酎umo1/L尿酸mmol/L尿素mmol/L血小板109
4、l脑钠肽pg/ml脑脊液总蛋白mg/L血钾mmol/L23/4976.643517.0683)3500025/41419.450726.125.629/4973.431516.2593861.65.17/51015.944727.2107)350005.9（五）入院查体：发育正常，营养中等，正力体型，平车推入病房，查体能合作。全身皮肤粘膜无黄染、无出血点及瘀，无肝掌、蜘蛛痣，浅表淋巴结均未扪及。口唇无紫给，扁桃体无肿大。神志清楚，吐字模糊，应答正确，双侧瞳孔等大等圆，直径约0.2cm,对光反射灵敏Q伸舌略右偏，口角无明显歪斜。左侧上下肢肌力3级，肌张力稍高。右侧肌力、肌张力正常。T36.1P8
5、5次/分R21次/分BP201106mmHg（六）风险评估:自理能力MEWS跌倒压疮疼痛VTE23/4253中风险19323/4728/488/5201高风险1825/488/58（七）主要病情变化及治疗:1.积极完善相关的辅助检查，给予止血、调节血压及脑代谢，营养脑细胞、规律透析等对症处理。二、主要护理经过，目前存在的疑难情况患者入院后给予微泵泵入盐酸乌拉地尔降压、甘油果糖降脑水肿，速止止血，肌注酮咯酸氨丁三醇止头痛，动态复查血电解质纠正高钾血症，规律透析Q目前患者存在的问题：L患者双腔胸腔积液，心包少量积液，双肺部分小叶间隔增厚，提示肺水肿。2.患者丘脑出血未安全吸收。三、需要讨论解决的问
6、题1 .如何控制水份摄入，达到肺无水肿，无胸腔及心包无积液？2 .如何防止丘脑再次出血？四、讨论发言（一）问题1的讨论高某某，护士，NO控制患者的饮水量（前一日的尿量+50OmD。刘某某，护士，No准确记录患者24小时的出入量。每天监测体重。陶某某，护士，Nl患者摄入水份过多，加强健康教育的宣教。告知水份过多的危害。喝水的水杯应标有刻度的小容量杯。夏天的时候将水冻成小冰块，口渴时，含一块，解渴后再将水吐掉Q吕某某，护师，N2患者依从性差，加强透析次数，使透析间期体重增长不超过干体重的5机李某某，主管护师，N3患者肺部有感染，遵医嘱加强抗感染的治疗，因为炎性反应是发生胸腔积液的独立危险因素。观察
7、患者用药的疗效。代某某，主管护师，N3患者饱受疾病的折磨，营养状况不佳，低蛋白容易导致胸腔积液，故应加强蛋白的摄入。制定饮食卡片。盛某某，主管护师，N3慢性肾脏病患者对体循环血容量调控能力明显减弱，需要接受长期透析。急性肺水肿是肾衰竭患者透析间期容量负荷与心功能不匹配的后果，肺水肿的发生与左心收缩及舒张功能减退、左心室充盈压力和左心房压力增高有关。传统的指标如体质量的变化率、体格检查、听诊和胸部X线等工具对急性肺水肿的诊断有价值。研究表明肺部超声对急性肺水肿的诊断灵敏度为97%,特异度为95%,而联合心肺超声可通过对心脏结构和功能判断,预先识别具有肺水肿发生风险的患者，以便精确指导透析间期液体
8、管理方案，避免肺水肿发生。贾某某，主管护师，N3在透析过程中，中分子毒素滞留频发，不同程度损害肺泡毛细血管，增加血管的通透性，并进一步降低胸膜功能导致液体转运严重失衡，引发胸腔积液，出来血液透析外应安排血液灌流、血液滤过治疗。邓某某，主管护师，N3医学信息曾说10%氯化钠可以治疗血液透析并发胸腔积液Q（二）问题2的讨论刘某某，护士,NO患者血压高，应规律服用降压药并随时监测血压情况。牟某某，护士,NI告知患者及家属诱发再出血的各种危险因素如：精神紧张，情绪激动，剧烈咳嗽，用力排便，屏气等。陶某某，护师，N2应密切观察患者有无再次出现头痛、恶心、呕吐，意识障碍加重，原有的局灶症状和体征重新出现等
9、表现，发现异常及时报告医生处理。杨某某，护师，N2观察头痛的部位、性质和程度，以及意识、瞳孔和生命体征的变化。保持病室安静、舒适，避免不良的声光刺激，治疗护理集中进行，患者症状好转、头部CT检查证实出血吸收,可逐渐摇高床头、床上坐位，下床站立，和适当活动。王某某，护师，N2急性期应保持肢体于功能位置，卧床休息2-4周，病情稳定后，可对瘫痪肢体进行按摩与被动运动，防止肢体肌肉失用性萎缩及下肢深静脉血栓形成。康复训练时活动量由小渐大，时间由短到长，由被动到主动，循序渐进。罗某某，主管护师，N3,患者是长期透析病人，透析时应无肝素透析。代某某，主管护师，N3脑出血病人血压降低速度和幅度不宜过快、过大
10、、以免造成脑低灌注，急性期血压骤然下降提示病情危重。脑出血恢复期应将血压控制在正常范围内。五、参考文献1 .张聪尿毒症致肺水肿54例临床分析广东医学.2001.22:1159-11602 .陈英姿.陈凤珍74例尿毒症患者长期血透患者并发肺部急症的临床分析.临床医学.2004.24:14-15杨华睿，李睿，张瞳等肺脏超声中B线在血液透析患者容量状态评估中的运用价值.中国超声医学杂志2020.36(4).322-3353 .内科护理学第7版六、主持人总结这次讨论大家积极发言，对以上两个问题进行总结：问题1：控制水份的摄入，大家讨论的都很到位，患者的健康教育尤为重要，将理论运用于实践中。问题2：脑出
11、血患者我科少见，急性期急性期卧床休息2周，头部烧抬高，大小便需在床上进行，不可自行下床解便。定时翻身，防压疮。病情稳定后可对瘫痪肢体进行按摩与被动运动，防止肢体肌肉失用性萎缩及下肢深静脉血栓形成。监测患者的生命体征，尤其是血压。指导患者规律服用降压药。观察患者的神志，头痛的情况。遵医嘱用脱水降颅内压药如甘油果糖，观察药物疗效及不良反应。保持环境的安静、舒适。告知患者及家属诱发再出血的各种危险因素如：精神紧张，情绪激动，剧烈咳嗽，用力排便，屏气等0七、效果评价将以上讨论的结果实际运用到患者的护理中，患者于14/5复查CT：丘脑出血大小约1.8X1.6cm,三脑室及右侧侧脑室后角受压变窄,对比4/5血肿吸收、减小。心包少量积液，双肺下叶胸膜下见弧形稍高密度影，较4/5肺内病灶吸收，双侧胸腔积液吸收。患者于16/5出院，行出院指导，并一周后进行回访。
