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1、保卫科提高病区门禁系统的正常使用率主题选定：20XX年3月，后勤服务中心接到病区的报修电话：病区大门的门禁系统失灵，在病区的非探视时间段门禁形同虚设，有较多的患者家属随意进出病区，嘈杂拥挤的病房环境已经严重影响到医护人员的交班和查房工作，使得护士长几乎要指定一名护士站在门口进行管制。后勤服务中心查询报修受理记录，发现20XX年3月平均每天接到2.5起病区门禁失效的报修，现场维修的反馈结果是门禁系统失效多为人为因素。而正是因为这些人为因素的叠加，造成了80%以上病区的门禁在非探视时间内处于打开状态。医院之所以设置门禁系统，源于践行和推广优质护理病区。各病区为了有效控制家属和陪客数量，创造安静和谐
2、的病区环境,根据住院病区实际工作需求和家属探视要求,划出探视时间和非探视时间非探视时间主要便于医护人员有条不紊地查房和交班等。显然，通过门禁系统进行病区大门管制，既不影响医护人员的正常通行，又能限制患者家属、来访者随时随意出入，更在夜间起到有效的安全防范作用。可是，门禁系统失效，几乎等同于住院病区探视制度的失效，拥挤的病房环境妨碍优质护理病房各项工作的开展，更给病区的院内感染和治安带来风险。现况调查与原因分析：医院的探视管制时间规定：医生查房时间8:00-12:00,病人休息时间12:0014:00和20:30一次日6:00,这3个时段,病区大门均需使用门禁系统管制出入。改进小组成员在上述3个
3、时段内巡回检查各住院病区的门禁，发现门禁管理时间内门禁系统大多形同虚设：1.门锁锁芯被人为弹出，造成闭门器失效；2 .大门外陪客等候椅挡住大门关闭；3 .门禁时间内家属随医护人员或工人等开门后进入病区；4 .病人和家属不了解探视规定时间，随意探视和按钮开门；5.门禁大门的病区内侧安装的是开门按钮，任何人员只要按一下均可开启门禁系统。原有的闭门器全部为不可定位式，为了行动不便的患者进出方便，任何人员可以使用门锁旋钮将锁舌转出并固定在外。经过为期5天的现场调研，在上午8点至10点的探视管制时间内，1号楼”个病区平均每天有12个病区的门禁系统处于失效状态；平均每个病区比核定陪客数量多出21名探视人员
4、。改进小组成员对调查中发现的常见不合理使用门禁情况进行了分类（见图1）。管理，病区门禁作 为第一道1防线”病区楼层内无专人门锁可任意 转出锁舌电梯厅长椅 可任意拖动病房无防护仍未真正落实病患及家属 不了解探视 规定医护人员对 病患的宣教 力度不大人“门禁管理”意识淡薄医护人员和工等不醒目，缺乏 现场提示作用图1病区门禁系统常见不合理使用情况PDCA循环：P为了有效地使用病区门禁系统，使优质护理病房的探视管理达到标准，并降低因门禁失效而导致的病区治安安全风险和感控风险，后勤服务中心联合各关联行政职能科室成立质量改进小组，成员来自后勤服务中心、护理部、医务部、质量管理办公室、IT中心、保卫科。20
5、XX年3月20日，“病区门禁系统使用情况改进”质量改进项目启动。根据前文对不良事件的原因分析，质量改进小组成员通过头脑风暴，提出改进方案：1.选择1号楼共计17个病区的门禁系统作为试点，优化门禁的硬件设施，便于病区管理；2 .重新设计门禁管理标识并贴于醒目位置，直观宣传;3 .加强对运送、药物配送等工人的门禁系统使用培训;4 .非探视时间内，1号住院楼一楼主通道配置保安人员进行来访者管制，仅准许持有陪客证的来访者进入病区。预期改进目标：在非探视时间内，试点病区的门禁系统正常锁闭率达到100%,病区内陪客人数超额率降低至50%oD后勤服务中心：负责将原来不可定位式的闭门器更换为“定位式闭门器”，
6、拆除病区大门的锁芯，固定住院楼大厅等候区的长椅；改进病区大门的门禁管制提示标识，优化提醒内容并贴于醒目位置；每日巡查并收集和分析现场调查的资料；维修中心设专人及时处理报修和反馈各病区门禁使用情况；落实门禁系统改进后各类运送工人的培训考核。质量管理办公室：负责协调各成员部门的工作，以及病区门禁使用不良事件的收集和管理。IT中心：负责将病区门禁内侧的开门按钮改为刷卡装置，将原有的电子门铃改为对讲门铃，同时升级门禁系统的软件，调整为与病区的非探视时间同步设置为3个时段。护理部：加强对护理人员的宣传、教育、培训，提高护理人员对门禁管理的维护意识，协助配合病区门禁的试点改造。医务部：加强对医生和医技人员
7、的宣传、教育培训，提高住院医生门禁管理的维护意识。医院制定病区陪客探视管理办法，并在试点病区的主要出入口张贴醒目告示，结合保安的劝导与出入权限管理，控制进入住院部大楼内的来访者人数，避免造成病区门口较多人员等候拥堵的现象。C经过改进小组的跨部门协作，各项改进措施切实实施，病区门禁使用的不良因素发生次数在一个月内即显著下降，试点病区的门禁系统正常锁闭率达到预期改进目标100%。虽然仍有部分随意探视人员到达病区门禁大门，但无法进入病区O有更多的来访者在看到门禁大门的提醒标识后，了解了医院的探视时间管理.并能理解和配合。在质量改进过程中，我们发现：1.门禁管理时间内，试点改造病区内的陪客人数明显减少
8、，改进小组每天对试点病区内的陪客人数超额率进行调查，截至20XX年5月6日，已完成超额率降至50%的预期改进目标。2 .运送病人和物资的车辆进出病区时，由于定位式闭门器和对讲门铃的设置,安全性显著提升。病区大门的碰撞现象也得到有效改观。再无人为遮挡病区大门、拆除闭门器等影响门禁系统锁闭大门的现象出现。3 .试点病区的医护人员反馈，在非探视时间里，由于设置了对讲门铃，经常有来访者或家属通过门铃请求进入病区；患者或病区内的陪客若因检查等要走出病区，都需要护理人员进行应答或帮助开门，因而围绕门禁的工作量有所加大，这也成为改进小组后续改进工作的重点。自20XX年5月起,我院以试点病区的门禁系统的软/硬
9、件改造、标识更新为模板,在1号楼、2号楼全面推行门禁系统改造，培训和考核所有病人和物资运送的工作人员新门禁系统的使用规范，并将门禁系统的使用作为外包人员的一个基本培训项目。全面推行病区新门禁管理的同时.护理部和医务部配合.加大对患者、家属及来访者的门禁管理宣传，由主管医生和责任护士在入院告知中向患者及家属说明病区门禁管理要点。针对使用新门禁系统而导致病区护士工作量增加的实际情况，医院结合保卫科在本项目改进小组成立时提出的增加保安人员的方案.在全面推行病区门禁管理的1号楼和2号楼，实行非探视时段由保安人员管制大楼主出入口的措施，分角色限制进出病区人员。当病区门禁系统管理全面推广后，维修人员和IT中心的工程师将定期巡查和维护保养全院病区门禁，每月核查一次大门合页、闭门器及电子阳极锁、刷卡器、对讲门铃等硬件，同时，逐步实施医院消控中心对病区门禁系统的远程控制，确保病区大门在火情状态下保持常闭不锁状态。
