呼吸科临床路径.docx

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1、肺脓肿临床路径（2011年版）一、肺脓肿临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为肺脓肿（ICD-10：J85.2）o（二）诊断依据。根据临床诊疗指南-呼吸病学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）。1.多有吸入史及口腔疾病。2,畏寒发热，咳嗽和咳大量脓性痰或脓臭痰。3 .血白细胞升高或正常（慢性患者）。4 .胸部影像学肺脓肿改变。（三）选择治疗方案的依据。根据临床诊疗指南-呼吸病学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）。1.积极控制感染，合理应用抗生素。5 .痰液引流：体位引流，辅助以祛痰药、雾化吸入和支气管镜吸引。6 .支持治疗：加强营养，纠正贫血。（四）标准住院日为3-8周。（五）进

2、入路径标准。1 .第一诊断必须符合ICD-10：J85.2肺脓肿疾病编码。2 .当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。(六)住院期间的检查项目。1 .必需的检查项目：(1)血常规、尿常规、大便常规；(2)肝肾功能、电解质、血糖、血沉、C反应蛋白(CRP).凝血功能、感染性疾病筛查(乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等)、血气分析；(3)痰病原学检查及药敏；(4)胸部正侧位片、心电图。2 .根据患者病情选择：血培养、其他方法的病原学检查、胸部CT、有创性检查(支气管镜)等。(七)治疗方案与药物选择。预防性抗菌药物：按照抗菌药物临床应用指

3、导原贝I(卫医发(2004)285号)执行，根据患者病情合理使用抗菌药物。(八)出院标准。1 .症状缓解，体温正常超过72小时。2 .病情稳定。3 .没有需要住院治疗的合并症和/或并发症。（九）变异及原因分析。1 .治疗无效或者病情进展，需复查病原学检查并调整抗菌药物，导致住院时间延长。2 .伴有影响本病治疗效果的合并症和/或并发症，需要进行相关检查及治疗，导致住院时间延长。3 .有手术治疗指征需外科治疗者，转入外科治疗路径。二、肺脓肿临床路径表单适用对象：第一诊断为肺脓肿（ICD70：J85.2）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：3-8周日期住

4、院第1-3天住院期间主询问病史及体格检查上级医师查房进行病情初步评估评估辅助检查的结果要上级医师查房注意观察咳嗽、痰量的变化诊明确诊断，决定诊治方案病情评估，根据患者病情变化调整治疗方案疗开化验单观察药物不良反应工作口完成病历书写住院医师书写病程记录长期医嘱：长期医嘱：呼吸内科护理常规呼吸内科护理常规一/二/三级护理常规（根据病情）一/二/三级护理常规（根据病情）抗菌药物根据病情调整抗菌药物祛痰剂祛痰剂重临时医嘱：临时医嘱S点血常规、尿常规、大便常规复查血常规医肝肾功能、电解质、血糖、血沉、C反应复查胸片（必要时）嘱蛋白（CRP）,凝血功能、感染性疾病筛查、异常指标笈查血气分析病原学检查（必要

5、时）痰病原学检查及药敏有创性检查（必要时）胸部正侧位片、心电图血培养、其他方法病原学检查、胸部CT、有创性检查（必要时）介绍病房环境、设施和设备观察患者一般情况及病情变化入院护理评估、护理计划注意痰液变化，协助、指导体位引流主要观察患者情况观察药物不良反应护理静脉取血，用药指导疾病相关健康教育工作指导正确留取痰标本，协助患者完成实验室检查及辅助检查进行戒烟、戒酒的建议和教育病情口无口有，原因：口无口有，原因：变异1.1.记录2.2.护士签名医师签名日期出院前1-3天住院第3-8周（出院日）主要诊疗工作 上级医师查房 评价治疗效果 确定出院后治疗方案 完成上级医师查房记录 完成出院小结 向患者交

6、代出院后注意事项 预约复诊日期重点医嘱长期医嘱： 呼吸内科护理常规 二/三级护理常规（根据病情） 根据病情调整抗菌药物 祛痰剂 根据病情调整用药临时医嘱： 血常规、胸片检查（必要时） 根据需要，复查有关检查出院医嘱：出院带药门诊随诊主要护理工作 观察患者一般情况 注意痰液的色、质、量变化 观察疗效、各种药物作用和副作用 恢复期生活和心理护理 出院准备指导帮助患者办理出院手续出院指导病情变异记录口无口有，原因：1.2.口无口有，原因：1.2.护士签名医师签名急性呼吸窘迫综合征临床路径（2011年版）一、急性呼吸窘迫综合征临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为急性呼吸窘迫综合征（ICD-1

7、0：J80）o（二）诊断依据。根据急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征诊断治疗指南（中华医学会重症医学分会，2006年）。1 .急性起病。2 .氧合指数（PaO2FiO2）200mmHg（不管呼气末正压水平）。3 .正位X线胸片显示双肺均有斑片状阴影。4 .肺动脉嵌顿压W18mmHg,或无左心房压力增高的临床证据。如PaO2FiO2W3OmmHg且满足上述其他标准，则诊断为急性肺损伤（ALI）o（三）选择治疗方案的依据。根据急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征诊断治疗指南（中华医学会重症医学分会，2006年）。1 .呼吸支持治疗：氧疗、无创机械通气或有创机械通气。2 .保证组织器官灌注前提下，实施限制性的

8、液体管理，对症支持治疗O（四）标准住院日：病情复杂多变，4-8周。（五）进入路径标准。1 .第一诊断必须符合ICD-10：J80急性呼吸窘迫综合征疾病编码。2 .当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）住院期间的检查项目。1 .必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规；（2）肝肾功能、电解质、血气分析、血型、血糖、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）;（3）病原学检查及药敏；（4）胸片、心电图。2 .根据患者病情进行：胸部CT、B超、纤维支气管镜、右心漂浮导管等有创性检查。（七）治疗方案与药物选择。

9、1.原发病治疗：如全身性感染、创伤、休克、烧伤等治疗。3 .呼吸支持治疗：氧疗、无创机械通气、病情加重时及时使用有创机械通气。4 .限制性的液体管理，对症支持治疗。（八）出院标准。1 .症状明显缓解。2 .病情稳定。3 .没有需要住院治疗的合并症和/或并发症。（九）变异及原因分析。1 .病因明确，需要进行相关诊断和治疗，导致住院时间延长。2 .治疗无效或者病情进展，需要进行相关诊断和治疗，导致住院时间延长。3 .伴有影响本病治疗效果的合并症和并发症，需要进行相关诊断和治疗。4 .合并多器官功能障碍，转入相应路径。二、急性呼吸窘迫综合征临床路径表单适用对象：第一诊断为急性呼吸窘迫综合征（TCD-

10、10：J80）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：一年一月日出院日期：一年一月日标准住院日：4-8周时间住院第1-3天住院期间主要诊疗工作 询问病史及体格检查 进行病情初步评估 上级医师查房 明确ARDS的病因，进行原发病治疗及呼吸支持治疗 完善入院检查，完成病历书写 上级医师查房 评估辅助检查的结果 密切观察患者呼吸、氧合情况 病情评估，根据患者病情变化选择相应呼吸支持方式，病情恶化时及时行有创机械通气 观察药物不良反应 住院医师书写病程记录重点医喝长期医嘱： ARDS护理常规 特级护理 心电、呼吸、血压、血氧饱和度监测 呼吸支持治疗（吸氧、无创通气或有创通气） 抗菌药物临时医嘱

11、： 血常规、尿常规、大便常规 肝肾功能、电解质、血气分析、血型、血糖、凝血功能、感染性疾病筛查 病原学检查及药敏 胸片、心电图 胸部CT、B超、纤维支气管镜、右心漂浮导管等有创性检查（必要时） 对症处理长期医嘱： ARDS护理常规 特级护理 呼吸支持治疗（吸氧、无创通气或有创通气） 抗菌药物临时医嘱： 复查血常规、血气分析、肝肾功能、电解质 复查胸片 异常指标复查 病原学检查 有创性检查（必要时）主要护理工作 介绍病房环境、设施和设备 入院护理评估，护理计划 随时观察患者情况 静脉取血，用药指导 进行健康教育 协助患者完成实验室检查及辅助检查 密切监测生命体征 注意痰液引流 观察治疗效果及药物

12、反应 疾病相关健康教育病情变异记录口无口有，原因：1.2.口无口有，原因：1.2.护士签名医师签名时间出院前1-3天（出院日）主要诊疔X作 上级医师查房 评估治疗效果 确定出院后治疗方案 完成上级医师查房记录 完成出院小结 向患者交待出院后注意事项 预约复诊日期重点医喝长期医嘱： 呼吸内科护理常规 二/三级护理（根据病情） 吸氧（必要时） 根据病情调整抗菌药物临时医嘱: 复查血常规、胸片（必要时） 根据需要，复查有关检查出院医嗝：出院带药门诊随诊主要护理工作 观察患者一般情况 观察疗效、各种药物作用和副作用 恢复期生活和心理护理 出院准备指导帮助患者办理出院手续出院指导病情变异记录无口有，原因

13、：1.2.无有，原因：1.2.护士签名医师签名结核性胸膜炎临床路径(2011年版)一、结核性胸膜炎临床路径标准住院流程(一)适用对象。第一诊断为结核性胸膜炎(ICD-10：A15.6,A16.5)o(二)诊断依据。根据临床诊疗指南-结核病分册(中华医学会编著,人民卫生出版社)。1 .临床症状：可有发热、干咳、胸痛，可伴有呼吸困难。2 .体征：有胸腔积液体征。3 .影像学检查：X线表现、超声波检查显示胸腔积液征象。4 .胸腔积液检查：(1)为渗出液，白细胞数增高，以淋巴细胞和单核细胞为主。(2)腺普脱氨酶(ADA)大于45U/L,胸液ADA与血清ADA比值大于1。(3)胸液涂片和/或培养结核分支

14、杆菌阳性可确诊。5 .结核菌素试验呈阳性反应。6 .胸膜活检：胸膜组织有典型的结核性病理改变即可确诊。内科胸腔镜检查可直接窥视病变部位，可明显提高胸膜活检的阳性率。7 .除外其他原因引起的胸腔积液，抗结核治疗有效可以诊断。（三）选择治疗方案的依据。根据临床诊疗指南-结核病分册（中华医学会编著,人民卫生出版社）。1.抗结核治疗，疗程一般为6-12个月。8 .胸腔穿刺抽液：应尽早积极抽液，每周2-3次，每次抽出胸液量一般不宜超过100O毫升。9 .糖皮质激素的应用：急性结核性渗出性胸膜炎者中毒症状较严重，胸腔积液较多，可在化疗和抽液治疗的同时应用泼尼松治疗，每日15-30毫克，每天1次口服，待体温

15、正常，全身中毒症状消除，胸液逐渐吸收后逐渐减量，一般疗程不超过4周。对胸膜炎已转为慢性者，不宜使用激素治疗。10 对症支持治疗：退热、止咳、吸氧等。（四）标准住院日为10-14天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10：A15.6,A16.5结核性胸膜炎疾病编码。2.当患者合并其他疾病，但在住院期间不需特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径实施时，可以进入路径。（六）住院期间的检查项目。1.必需的检查项目：(1)血常规、尿常规、大便常规；(2)肝肾功能、电解质、血沉、血糖、C反应蛋白(CRP)、凝血功能、D-二聚体、结核抗体(ATA),腺普脱氨酶(ADA)、血气分析、血肿瘤标志物、

16、感染性疾病筛查(乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等)；(3)痰病原学检查：痰涂片找抗酸杆菌义3、痰培养分支杆菌；(4)PPD皮试;(5)胸部正侧位片、心电图、胸部B超；(6)胸液检查：常规、生化、结核抗体(ATA).腺昔脱氨酶(ADA)、肿瘤标志物、乳糜试验、涂片找抗酸杆菌、培养分支杆菌、普通致病菌培养+药敏、细胞学检查、TB-DNA噬菌体法(血性胸液除外)。2.根据患者病情可选择：痰普通致病菌培养、痰找癌细胞、细胞免疫指标、风湿性疾病检查、肺功能、脏器超声波。(七)出院标准。1 .症状好转，体温正常。2 .胸部X线提示胸液明显吸收。3 .胸部B超提示胸液基本吸收或液性暗区2cm,不能定位抽液。4 .

17、可耐受抗结核治疗，治疗后未观察到严重副作用。(八)变异及原因分析。1.伴有影响本病治疗效果的合并症，需要进行相关诊断和治疗，导致住院时间延长。2 .胸膜炎已成慢性者，胸膜增厚、或为包裹、分房分隔积液，或结核性脓胸、脓气胸并发支气管胸膜瘦者等转入相关路径。3 .抗结核治疗后出现严重副作用。二、结核性胸膜炎临床路径表单适用对象：第一诊断为结核性胸膜炎(ICD-10：A15.6,A16.5)患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年一月日标准住院日：10-14天时间住院第1-3天主要诊疗工作 询问病史及体格检查 进行病情初步评估 完成病历书写 明确胸腔积液诊断：X线、B超等检

18、查 完善常规检查，血常规、尿常规、大便常规、出凝血功能、生化、肝肾功能等 胸腔穿刺抽液了解胸水性质，有条件者胸膜活检，必要时胸腔穿刺抽液或置管引流 明确结核相关检查：PPD皮试、结核抗体检测 根据病情选择其他检查以鉴别其他感染性疾病、肿瘤性疾病、风湿性疾病所致胸腔积液 根据病情应用药物及对症、支持治疗重点医喝长期医嘱： 按结核性胸膜炎常规护理 二/三级护理 普食临时医嘱： X线、胸部B超 血常规、尿常规、大便常规、出凝血功能、生化、肝肾功能、术前传染病筛查等 胸腔穿刺术 胸液检查：常规、生化、乳糜试验、ADA、肿瘤标志物常规 结核抗体检测、PPD皮试 痰涂片找抗酸杆菌X3 痰培养分支杆菌 CR

19、P 血气分析 血肿瘤标志物主要护理工作 入院处理与护理评估 卫生健康宣教 评估患者各项资料：生理、心理、环境、社会关系、健康行为等并作好记录 按医嘱执行各项治疗 预约检查并及时运送病人检查 住院治疗过程及出院计划解说病情变异记录无口有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第4天住院第5-7天主要诊疗工作 归档和评估各项检查结果 根据胸水检查结果判断胸水性质 观察PPD皮试结果 必要时安排胸腔镜或其他胸膜活检术 追查胸膜活检病理结果 观察PPD皮试结果 明确诊断的制定抗结核方案并开始治疗 未能明确诊断的试验性抗结核治疗 定期根据病情决定是否继续胸腔穿刺抽液或胸腔闭式引流 置管引流积液者观察置管

20、引流通畅情况 必要时科内讨论、以及院内会诊重点医嘱长期医嘱： 按结核性胸膜炎常规护理 二/三级护理 普食 胸腔闭式引流术后护理临时医嘱：长期医嘱：按结核性胸膜炎常规护理 二/三级护理 普食 胸腔闭式引流术后护理 抗结核治疗临时医嘱： 胸腔穿刺抽液术（必要时）主要护理工作 住院基础护理 患者检查指导 协助医生完成胸腔穿刺、胸膜活检、胸腔引流置管等各项检查、治疗并落实检查、治疗前后健康教育 PPD皮试结果观察以及皮肤护理 胸腔穿刺术护理工作，解释病情 饮食作息、用药指导检查与注意事项等 密切观察药物疗效及不良反应 胸腔引流置管计量与护理 服用抗结核药物健康教育 动态评估患者生理、心理状态并根据评估

21、结果及时改善患者的护理问题病情变异记录无口有，原因：1.2.无口有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第8-13天住院第14天（出院日）主要诊疗工作 观察抗结核药物疗效及不良反应 根据病情决定是否继续胸腔穿刺抽液 置管引流积液者观察置管引流通畅情况 评估基本生命体征 评估抗结核治疗副反应情况 出院教育 填写首页 出院小结观察 抗结核药物疗效及不良反应 出院后随诊及用药健康教育重点医喝长期医嘱： 按结核性胸膜炎常规护理 二/三级护理 普食 胸腔闭式引流术后护理 抗结核治疗临时医嘱： 胸腔穿刺抽液术（必要时） B超等检查（复查）出院医嘱： 抗结核治疗，用药指导。疗程及门诊随诊 定期复诊，复查生

22、化、肝肾功能 必要时门诊复查或专科归口治疗主要护理工作胸腔闭式引流护理服用抗结核药物健康教育胸腔闭式引流拔管后护理出院后随诊及用药健康教育病情变异记录口无口有，原因：1.2.口无口有，原因：1.2.护士签名医师签名慢性肺源性心脏病临床路径（2011年版）一、慢性肺源性心脏病临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为慢性肺源性心脏病（ICD-10：127.9）o（二）诊断依据。根据临床诊疗指南一呼吸病学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）。1.有慢性呼吸系统疾病病史。主要是慢性阻塞性肺疾病、肺结核、支气管扩张和胸廓疾病等病史。2 .有肺动脉高压、右心室增大或右心衰竭的相应表现。3 .辅助检

23、查：胸片、心电图或超声心电图显示有肺动脉高压、右心室及/或右心房增大表现。具有以上1加2条或1加3条，并排除其他心脏疾病即可作出诊断。（三）选择治疗方案的依据。根据临床诊疗指南一呼吸病学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）。1 .治疗原发病。2 .降低肺动脉高压。3 .纠正心力衰竭。(四)标准住院日为15-30天。(五)进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10：127.9慢性肺源性心脏病疾病编码。2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。(六)住院期间的检查项目。1 .必需的检查项目：(1)血常规、尿常规、大便常规；

24、(2)肝肾功能、电解质、血气分析、凝血功能、D-二聚体(D-dimer),血沉、C反应蛋白(CRP).脑钠肽(BNP).感染性疾病筛查(乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等)；(3)病原学检查；(4)胸部正侧位片、心电图、超声心动图、肺功能(病情允许时)。2 .根据患者病情可选择：胸部CT、B超、心肌酶学检查、双下肢静脉超声等。(七)出院标准。1.症状明显缓解。3 .临床稳定72小时以上。(八)变异及原因分析。L存在并发症，需要进行相关的诊断和治疗，延长住院时间。2.病情严重，需要呼吸支持者，归入其他路径。适用对象：第一诊断为慢性肺源性心脏病（TCD-10：T27.9）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院

25、号：住院日期：年一月日出院日期：一年一月日标准住院日：15-30天时间住院第1-3天住院期间主要诊疗T作 询问病史及体格检查 进行病情初步评估，病情严重程度分级 上级医师查房 明确诊断，决定诊治方案 开化验单 完成病历书写 上级医师查房 评估辅助检查的结果 根据患者病情调整治疗方案，处理可能发生的并发症 观察药物不良反应 指导吸入装置的正确应用 住院医师书写病程记录重点医嘱长期医嘱： 呼吸内科护理常规 一/二/三级护理常规（根据病情） 控制性氧疗（根据病情） 心电、血氧饱和度监测（必要时） 吸痰（必要时） 抗菌药物、祛痰剂、支气管舒张剂、血管活性药、利尿剂 纠正酸碱失衡和电解质紊乱 糖皮质激素

26、、胃黏膜保护剂（必要时）临时医嘱： 血常规、尿常规、大便常规 肝肾功能、电解质、血气分析、血沉、D-二聚体、C反应蛋白、脑钠肽、凝血功能、感染性疾病筛查 病原学检查、胸片、心电图、超声心动图、心肌酶学、肺功能 胸部CT、B超、下肢静脉超声（必要时） 维持水、电解质、酸碱平衡 预防深静脉血栓（必要时）长期医嘱： 呼吸内科护理常规 一/二/三级护理常规（根据病情） 控制性氧疗（根据病情） 心电、血氧饱和度监测（必要时） 吸痰（必要时） 抗菌药物、祛痰剂、支气管舒张剂、血管活性药、利尿剂 纠正酸碱失衡和电解质紊乱 糖皮质激素、胃黏膜保护剂（必要时） 根据病情调整药物临时医嘱： 对症治疗 复查血常规、

27、血气分析（必要时） 异常指标复查主要护理工作 介绍病房环境、设施和设备 入院护理评估、护理计划 观察患者情况 指导氧疗、吸入治疗 静脉取血、用药指导 进行戒烟建议和健康宣教 协助患者完成实验室检查及辅助检查 观察患者一般情况及病情变化 观察疗效及药物反应 指导患者有效的咳嗽排痰方法，指导陪护人员协助患者拍背排痰方法 疾病相关健康教育病情变异记录无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.护士签名医师签名时间出院前1-3天出院日主要诊疗工作 上级医师查房 评估治疗效果 确定出院口期及出院后治疗方案 完成上级医师查房记录 完成出院小结 向患者交待出院后注意事项 预约笈诊口期重点医嘱长期医甄： 基本同前

28、 根据病情调整临时医嘱： 根据需要，复查有关检查出院医嘱：出院带药门诊随诊主要护理工作 观察患者一般情况 观察疗效、各种药物作用和副作用 指导呼吸康复训练（根据需要） 恢复期心理与生活护理 出院准备指导 出院注意事项（戒烟、避免烟尘吸入、坚持康复锻炼、注意保暖、加强营养） 帮助患者办理出院手续 出院指导病情变异记录口无有，原因：1.2.口无有，原因：1.2.护士签名医师签名慢性支气管炎临床路径（2011年版）一、慢性支气管炎临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为慢性支气管炎（ICD-10：J42.x02）o（二）诊断依据。根据临床诊疗指南-呼吸病学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）

29、。1 .慢性或反复咳嗽、咳痰或伴有喘息，每年发病至少3个月，并连续2年或以上者。2 .如每年发病持续不足3个月，而有明确的客观检查依据（如X线、肺功能等）亦可诊断。3 .排除其他心、肺疾患（如肺结核、肺尘埃沉着病、支气管哮喘、支气管扩张、肺癌、心脏病、心功能不全、慢性鼻炎等）引起的咳嗽、咳痰或伴有喘息等。（三）选择治疗方案的依据。根据临床诊疗指南-呼吸病学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）。1 .预防措施：戒烟和避免烟雾刺激，增强体质，提高免疫力。2 .控制感染。3 .祛痰、止咳。4 .解痉、平喘。(四)标准住院日为7-14天。(五)进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10：J42.

30、x02慢性支气管炎疾病编码。2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。(六)住院期间的检查项目。1 .必须的检查项目：(1)血常规、尿常规、大便常规；(2)肝肾功能、电解质、血沉、C反应蛋白(CRP).凝血功能、感染性疾病筛查(乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等);(3)病原学检查及药敏；(4)胸部正侧位片、心电图。2 .根据患者情况可选择：血气分析、胸部CT、肺功能、有创性检查等。(七)选择用药。1.抗感染治疗。3 .祛痰、止咳药物。4 .解痉、平喘药物。（八）出院标准。1.症状明显缓解。2.没有需要住院治疗的合并症和/或并发症。

31、（九）变异及原因分析。1 .治疗无效或者病情进展，需复查病原学检查并调整抗菌药物，导致住院时间延长。2 .伴有影响本病治疗效果的合并症和并发症，需要进行相关检查及治疗，导致住院时间延长。二、慢性支气管炎临床路径表单适用对象：第一诊断为慢性支气管炎（ICD-10：J42.x02）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：一年一月日出院日期：一年一月日标准住院日：7-14天日期住院第1-3天住院期间主询问病史及体格检查上级医师查房进行病情初步评估评估辅助检查的结果要上级医师查房注意观察咳嗽、痰量的变化诊明确诊断，决定诊治方案病情评估，根据患者病情变化调整治疗疗完善入院检查方案工口完成病历书写

32、观察药物不良反应作住院医师书写病程记录长期医嘱：长期医嘱：呼吸内科护理常规呼吸内科护理常规一/二/三级护理常规（根据病情）一/二/三级护理常规（根据病情）抗菌药物根据病情调整抗菌药物祛痰剂祛痰剂重支气管舒张剂（必要时）支气管舒张剂（必要时）点止咳药（必要时）止咳药（必要时）医临时医嘱：临时医嘱：嘱血常规、尿常规、大便常规复查血常规肝肾功能、电解质、血沉、C反应蛋白复查胸片（必要时）（CRP）,凝血功能、感染性疾病筛查异常指标复查痰病原学检查及药敏病原学检查（必要时）胸部正侧位片、心电图有创性检查（必要时）血气分析、胸部CT、肺功能（必要时）介绍病房环境、设施和设备观察患者一-般情况及病情变化入

33、院护理评估，护理计划注意痰液变化主要观察患者情况观察药物疗效及不良反应护理静脉取血，用药指导指导患者有效的咳嗽排痰方法，指导陪工作指导正确留取痰标本，协助患者完成实护人员协助患者拍背排痰方法验室检查及辅助检查疾病相关健康教育进行戒烟、戒酒的建议和教育病情口无口有，原因：口无口有，原因：变异1.1.记录22.护士签名医师签名日期出院前1-3天出院日主要诊疗工作 上级医师查房 评价治疗效果 确定出院后治疗方案 完成上级医师查房记录 完成出院小结 向患者交代出院后注意事项 预约复诊日期重点医喝长期医嘱： 呼吸内科护理常规 二/三级护理常规（根据病情） 根据病情调整抗菌药物 祛痰剂 支气管舒张剂（必要

34、时） 止咳药（必要时） 根据病情调整用药临时医嘱： 血常规、胸片检查（必要时） 根据需要，复查有关检查出院医嘱：出院带药门诊随诊主要护理工作 观察患者一般情况 注意痰液的色、质、量变化 观察疗效、各种药物作用和副作用 恢复期生活和心理护理 出院准备指导帮助患者办理出院手续出院指导病情变异记录口无口有，原因：1.2.口无口有，原因：1.2.护士签名医师签名原发性支气管肺癌临床路径（2011年版）一、原发性支气管肺癌临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为原发性支气管肺癌（ICD-10：C34/D02.2）行肺局部切除/肺叶切除/全肺切除/开胸探查术（ICD-10-CM-3：32.29/32

35、.3-32.5）o（二）诊断依据。根据临床诊疗指南一呼吸病学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社），2009年NeCN非小细胞肺癌临床实践指南（中国版）（NCCN指南中国版专家组），2009年NCCN小细胞肺癌临床实践指南（NCCN小细胞肺癌专家组）。1 .临床表现：咳嗽、痰血、咯血、呼吸困难、Horner,s征、上腔静脉压迫综合征、远处转移引起的症状以及肺外非特异性表现（副癌综合征）等。2 .辅助检查：（1）胸部影像学检查；（2）病理学检查：痰脱落细胞学检查、纤维支气管镜活检、肺穿刺活检等确诊。3 .评价肿瘤转移情况的相关检查：腹部CT或超声、肾上腺CT、头颅MRl或增强CT、ECT全身骨扫

36、描、PET-CT等。4 .根据上述检查结果进行临床分期。（三）选择治疗方案的依据。根据临床诊疗指南一呼吸病学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社），2009年NCCN非小细胞肺癌临床实践指南（中国版）（NCCN指南中国版专家组），2009年NCCN小细胞肺癌临床实践指南（NCCN小细胞肺癌专家组）。1 .非小细胞肺癌治疗原则。I期II期HIa期Inb期IV期非小细胞肺癌手术治疗，手术，术后1.手术后化疗化、放疗为化疗加支持完全切除推荐辅助化（或加放疗）主，T4中侵治疗，姑息者，不推荐疗2.化疗+放疗犯隆突气管性放疗，合辅助化疗或3.化疗+手术+手术或加放适者靶向治辅助放疗化疗（或加放疗和化疗、

37、疗#疗）合适者靶向4.靶向治疗#治疗#对于一线治疗失败的患者，且有指征者，可以考虑靶向治疗，其中包括表皮生长因子受体（EGFR）酪氨酸激酶抑制剂或抗肿瘤新生血管药物。2 .晚期非小细胞肺癌治疗原则。推荐以化疗为主，放疗和手术治疗为辅的综合治疗以延长患者生存期。化疗有效者可化疗4-6个周期。治疗后进展的患者可改二线治疗。3 .小细胞肺癌治疗原则。临床分期为I期的小细胞肺癌，推荐肺叶切除+纵隔淋巴结清扫术，术后仍为pN。，推荐4-6周期的EP方案化疗;如为pN+,推荐全身化疗同时加纵隔野的放射治疗。不适于手术的I期小细胞肺癌，推荐同期化放疗的治疗。11和11I期小细胞肺癌，如果PS2,推荐同期化放

38、疗的治疗；如果由于合并症而致PS2,首选化疗，必要时加上放射治疗。IV期小细胞肺癌，首选治疗模式为全身化疗，EP方案为标准治疗方案；伊立替康+顺箱方案也是可选择的方案。（四）标准住院日为8-14天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10：C34/D02.2原发性支气管肺癌疾病编码。2 .有手术治疗指征需外科治疗者，转入外科治疗路径。3 .如患者一般情况较差,KPS评分60（或ZPS评分2）,不进入该临床路径。4 .有明显影响原发性支气管肺癌常规治疗的情况，不进入该临床路径。5 .当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路

39、径。（六）住院期间检查项目。1 .必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规；（2）凝血功能、血型、肝肾功能、电解质、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）、肿瘤标志物检查;（3）肺功能、动脉血气分析、心电图、超声心动图；（4）影像学检查：胸片正侧位、胸部CT（平扫+增强扫描）、腹部超声或CT、ECT全身骨扫描、头颅MRl或CT。2 .根据患者病情可选择的检查项目：(1)纤维支气管镜检查及相应的镜下治疗；(2)全身PET-CT。(七)治疗方案与药物选择。1) 化疗方案。(1)非小细胞肺癌。2) GP方案：吉西他滨IoOo-1250mg112静脉滴注第I、8天,顺钻75mg112或卡销

40、AUC=5静脉滴注第1天,21日为一周期。3) DP方案：多西他赛75mg112静脉滴注第1天，顺黄I75mgm2或卡箱AUC=5静脉滴注第1天，21日为一周期。4) NP方案：长春瑞滨25mg112静推10分钟第1、8天，顺柏80mgm2静滴第1天，21日为一周期。5) TP方案：紫杉醇175mgm2静滴3小时第1天，顺徒I75mgm2或卡住IAUC=5静滴第1天,21日为一周期。6) PP方案(非鳞癌)：培美曲塞500mg112静滴第1天,顺徒I75mg112或卡住IAUC=5静滴第1天，21日为一周期。非小细胞肺癌二线化疗可选药物包括多西他赛与培美曲塞：多西他赛75mgm2静滴第1天，2

41、1日为一周期；或培美曲塞500mg2静滴第1天，21日为一周期。(2)小细胞肺癌1) EP方案：顺柏80mg2静滴第1天，依托泊普100nIg/a?静滴第1-3天，21天为一周期。2) IP方案:伊立替康60mg112静滴第1、8、15天，顺柱160mg112静滴第1天，28日为一周期。3) CAV方案：环磷酰胺IoOOmg/M静推或静滴第1天，多柔比星40-50mgm2(或表柔比星60mg112)静推第1天，长春新碱lmgm2静推第1天，21-28日为一周期。小细胞肺癌的二线治疗：一线化疗后3个月内进展，二线化疗可选药物有托泊替康、异环磷酰胺、紫杉醇、多西他赛、吉西他滨；一线化疗后3个月后进展，二线化疗首选托泊替康单药或联合用药；6个月后进展，选用初始治疗有效的方案。2 .靶向治疗。非小细胞肺癌二线或三线治疗可选用吉非替尼或厄洛替尼。根据现有证据，推荐在有EGFR基因突变的晚期非小细胞肺癌中一线使用吉非替尼或厄洛替尼。目前用于非小细胞肺癌的靶向治疗还包括抗血管生成的贝伐单抗、西妥昔单抗等。3 .抗肿瘤药物毒副反应的防治。包括骨髓抑制、消化道反应、脏器损害、过敏反应、肾毒性及局部皮肤刺激的预防和处理。