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1、外科疼痛患者的健康指导一、疼痛的基本知识什么是疼痛？国际疼痛研究协会将疼痛定义为由身体组织损伤或潜在的身体组织损伤所引起的不愉快的感觉和情感经历，同时可伴有代谢、内分泌、呼吸、循环功能的改变。疼痛是人对伤害性刺激的一种主观感受，是人的理性因素、情感因素和生理因素相互作用的结果。这种反应是神经末梢（伤害性感受器）受到各种伤害性和病理性刺激（物理的或化学的）后，通过神经冲动传导到中枢的大脑皮质而产生。疼痛总是与组织损伤相关，但有些人在没有组织损伤可能的情况下主诉疼痛，这通常与心理因素有关。1995年美国疼痛学会将疼痛定义为继血压、脉搏、呼吸、体温之后的第五大生命体征。引起疼痛的原因有哪些？1）急性
2、疼痛（1）创伤后疼痛：指创伤所引起的急性疼痛，主要原因包括骨折、软组织撕裂伤、锐器伤、烧灼伤等。（2）内脏痛：多为急性发作性疼痛，常见于心绞痛、心肌梗死、急性胰腺炎、胆石症、肾结石及输尿管结石等。（3）术后痛：手术后疼痛是指手术后发生的急性疼痛，常为伤害性疼痛，一般持续7日以下，是临床上常见和需紧急处理的疼痛。(4)分娩痛：指经阴道分娩引起的疼痛。2)慢性疼痛(1)慢性头痛：头痛是常见的慢性疼痛疾病，分原发性头痛和继发性头痛两大类。(2)慢性颈、肩、腰、腿痛：常见于颈椎病、肩周炎、肌筋膜炎、椎管狭窄、椎间盘突出、慢性腰肌劳损等。(3)癌性疼痛：疼痛部位需要修复或调节的信息传到神经中枢后引起的感
3、觉，是造成癌症晚期患者主要痛苦的原因之一。在疼痛患者中，因各种原因50%80%的疼痛未能得到控制。(4)神经病理性疼痛：常见于带状疱疹、带状疱疹后神经痛、原发性三叉神经痛、幻肢痛、残肢痛、脑卒中后疼痛、糖尿病性神经病变等。(5)其他：常见的骨关节炎有膝关节骨性关节炎、强直性脊柱炎、舐器关节炎、风湿性关节炎、类风湿性关节炎、痛风性关节炎等。血管源性疼痛主要有雷诺综合征、血栓闭塞性脉管炎等。疼痛对机体有什么危害？疼痛是一种普遍存在的临床症状，然而疼痛常常被一部分人漠视，认为无关紧要或难以治疗，这种认识是不恰当的。疼痛不仅给患者带来身体和精神的痛苦，而且还对中枢神经、循环、呼吸、内分泌、消化和自主神
4、经等系统造成不良影响。(1)心血管功能：心率增快，血管收缩，心脏负荷增加，心肌耗氧量增加，冠心病患者心肌缺血及心肌梗死的危险性增加。(2)呼吸功能：手术损伤后伤害性感受器的激活能触发多条有害的反射弧，术后肺功能降低，特别是腹部和胸部手术后；疼痛导致呼吸浅快，呼吸辅助肌肉僵直，通气量减少，无法用力咳嗽，排痰不畅，导致术后肺部并发症增加。(3)胃肠运动功能：胃肠蠕动减少，胃肠功能恢复延迟。(4)泌尿功能：尿道和膀胱肌运动力减弱，尿潴留。(5)骨骼肌功能：限制机体活动并促进深静脉血栓形成。(6)神经-内分泌功能：应激反应增强，应激激素分泌增多，引发术后高凝状态和免疫抑制，交感神经兴奋，分解代谢性激素
5、分泌增加，合成代谢性激素分泌减少。(7)心理情绪影响：焦虑、恐惧、无助、抑郁、过度敏感、挫折、沮丧、家属恐慌危机感，睡眠障碍会产生心情和行为的不良影响。急性疼痛控制不当还可导致慢性疼痛，疼痛导致的外周和中枢敏化以及中枢可塑性形成，使慢性疼痛可具有神经病理性疼痛的性质。某些慢性疼痛疾病还会严重影响患者的正常生活、工作就业和社会经济地位，影响到家庭的安定，甚至使患者失去生活的信心。实际上大部分疼痛性疾病对治疗的反应好，尤其是越早期治疗效果越好。怎么评估疼痛？疼痛强度常用评估方法包括视觉模拟评分(VAS),数字等级量表(NRS)和面部表情量表。(1)VAS：一条长IOonIm的标尺，一端指示无痛，另
6、一端代表最剧烈疼痛，患者依据感受的疼痛强度，标定相应位置。(2)NRS：用010等分刻度标记出不同程度的强度等级,0为无痛，10为最剧烈疼痛，13为轻度痛，46为中度痛，79为重度痛。(3)面部表情量表：由6张从微笑或幸福直至流泪的不同面部图像组成，适用于交流困难者如儿童(35岁)、老年人、意识不清或不能用言语准确表达的患者。二、术后疼痛的防治术后疼痛的常见原因有哪些？(1)切口疼痛：以术后当日最重，23日后逐渐缓解。若术后3日以上仍有切口剧烈疼痛或疼痛减轻后又加重，常提示切口感染，应通知医生进行检查和处理。(2)发热引起的头痛：表现为术后23日内体温轻度升高,一般不超过38.5。C,是由于机
7、体对手术创伤产生炎症反应，无须处理，一般第34日开始下降并逐渐恢复至正常。(3)腹部胀痛：常由于麻醉药物、手术刺激抑制胃肠蠕动,肠管积气过多引起。一般术后48h后逐渐消失。术后疼痛的护理有哪些注意事项？护理人员应正确评估患者疼痛的程度和性质，根据医嘱进行合理镇痛。观察并记录患者疼痛原因、持续时间及镇痛效果。协助患者摆放舒适卧位；教会患者翻身、深呼吸和咳嗽时用手按住切口；通过关心开导、分散注意力、音乐放松等心理护理方法减轻患者的焦虑和恐惧心理；对腹胀患者，术后应保持胃肠道通畅,帮助患者起床活动，进行腹部按摩或热敷，还可遵医嘱给予药物治疗。护士要熟悉自控镇痛泵的基本原理，做好使用前的宣教指导及术后
8、正确使用方法，要让患者了解镇痛泵的优点和使用镇痛泵后的各种不良反应，有助于减缓患者紧张、恐惧的心理，使患者建立战胜疼痛的信心。术后疼痛由哪些药物治疗？术后镇痛的目的是要达到安全止痛、清醒止痛、运动止痛、低不良反应止痛和患者高满意度止痛。单一的药物常不能阻止复杂的疼痛机制和达到术后止痛的目的。多模式或多种药物平衡镇痛的原则是选用作用机制不同而不良反应也不相同的镇痛药物,或不同的镇痛方法互相补充，达到镇痛作用相加和不良反应不相加的效果。常用的给药方法包括全身给药(口服、肌注或静脉给药)和局部给药。常用的全身镇痛药物包括阿片类药、曲马多、非韵体抗炎药、兴奋性氨基酸拮抗药等。局部使用药物为局部麻醉药或
9、局部麻醉药加阿片类药。局部用药有局部伤口浸润、外周神经阻滞以及椎管内给药三种方式。局部给药镇痛优点是镇痛作用更加完善，术后应激反应较轻，炎性介质和细胞因子的异常释放减少，肺动脉栓塞的发生率较低，如采用低浓度、有感觉运动分离特性的局部麻醉药，可达到清醒镇痛。常用镇痛药物的不良反应有哪些？(1)非幽体抗炎药物不良反应：非幽体抗炎药物是癌痛治疗的基本药物，常用于缓解轻度疼痛，或与阿片类药物联合用于缓解中、重度疼痛。常用于癌痛治疗的非留体抗炎药包括布洛芬、双氯芬酸钠、对乙酰氨基酚、呻味美辛、塞来昔布等。非幽体抗炎药无耐药性和依赖性，有剂量极限性，如到限量疗效不佳，改用或合用阿片类药物。常见的不良反应有
10、消化性溃疡、消化道出血、血小板功能障碍、肾功能损伤、肝功能损伤等。其不良反应的发生，与用药剂量及使用持续时间相关。对血液系统的影响:COX-1抑制血栓素A2的生成，引起血小板聚集及使凝集的血小板解聚。非陷体抗炎药抑制COX可引起血小板功能障碍，临床可致出血。胃肠道反应：前列腺素受抑制后，胃酸增高可致消化性溃疡及消化道出血。对肾的影响：前列腺素可调节肾血流及水、钠平衡等作用。前列腺素合成抑制可导致肾血管收缩，肾血流量减少，肾滤过率下降。对肝功能的影响：长期使用可使血药浓度增加，超过其代谢能力可致肝中毒性改变。(2)阿片类药物常见不良反应：阿片类药物的不良反应主要包括便秘、恶心、呕吐、嗜睡、瘙痒、
11、头晕、尿潴留、遭妄、认知障碍、呼吸抑制等。除便秘外，阿片类药物的不良反应大多是暂时性或可耐受的。用药过程中，还应当注意肾功能不全、高钙血症、代谢异常、合用精神类药物等因素的影响。便秘症状：最常见，通常会持续发生于阿片类药物止痛治疗全过程。预防：多饮水、多食含纤维素的食物，适当的活动，预防性的给予缓泻剂。治疗：评估便秘的原因及程度，根据便秘程度选择缓泻剂，必要时灌肠。恶心、呕吐：一般在用药初期，大多在47日内缓解，以后逐渐减轻，并完全消失。原因：兴奋呕吐中枢所致，但排除其他原因，如便秘、脑转移、化疗、放疗等。预防及治疗：初次使用，第1周内最好同时使用止吐药物预防。常用胃复安,每日3次，餐前半小时
12、服用。如无恶心症状，则可停用止吐药。症状持续1周以上，排除其他原因，则应减少阿片类药物的用量或换药，或改用其他途径给药。镇静：常见于在阿片类药物治疗的初期，明显增加药物剂量时。原因：长期疼痛导致失眠，疼痛理想控制后的表现；或者药物过量。预防：初次使用剂量不宜过高；剂量调整以25%50%的幅度逐渐增加；老年人尤其要慎重滴定用药剂量。尿潴留：发生率低于5%o原因：合并使用镇静剂；蛛网膜下腔阻滞麻醉（简称腰麻）后；合并前列腺增生症。蛛网膜下腔阻滞麻醉后应用阿片类药物，尿潴留的发生率增至30%o预防：避免同时使用镇静剂，定时排尿（如4h排尿一次）。处理方法：a.诱导自行排尿：流水诱导、会阴部灌冲热水、
13、膀胱区轻按摩。b.一次性导尿后嘱定期排尿。呼吸抑制：一般口服阿片类药物很少发生。采用口服给药，必要时可洗胃。使用拮抗剂纳洛酮的应用指征：呼吸次数降至8次/分以下。用法：纳洛酮0.4mg用生理盐水稀释到IOInL,每分钟用药0.5mLo什么是术后镇痛泵？通常所说的术后镇痛泵就是患者自控镇痛（PCA）泵，这种镇痛泵一般会根据患者和手术情况设置好背景剂量，当患者感到疼痛时，自行按压与镇痛泵装置相连接的一个给药键，它就会将适量的镇痛药注入体内，从而完善止痛效果。镇痛泵镇痛是临床上常用的外科手术患者镇痛方式之一，特别是人体胸、腹腔及四肢的大手术后。应用PCA泵，能极大地缓解患者术后剧烈的疼痛,缓解术后患
14、者因咳嗽和运动导致的切口疼痛，从而减少肺部感染和静脉血栓等并发症的发生，促进术后早日康复。术后疼痛时为什么要排除专科情况？对术后患者的疼痛情况、镇痛效果以及副反应要进行跟踪和评估，对突如其来的剧烈疼痛，尤其是生命指征改变（如低血压、心动过速、发热等）应立即评估，同时应和外科医生进行沟通,对可能的如内出血、切口裂开、感染、深静脉血栓等情况做出新的判断和治疗。在没有明确疼痛原因、排除专科病情的情况下盲目使用镇痛药物，往往会掩盖病情进展，导致严重后果。三、分娩痛分娩痛产生的原因及其危害是什么？（I）分娩疼痛产生的机制：分娩时疼痛主要是因子宫收缩引起的阵痛。疼痛一般从分娩的第一产程开始，逐渐加重，到第
15、二产程终末，大致呈直线增加，进入第三产程则急剧减轻。在第一产程中，疼痛来自子宫收缩和宫颈扩张。子宫收缩时，宫内压力升高，子宫的韧带和腹膜受到牵拉，子宫壁的血管暂时受压而闭塞，使其周围组织产生暂时性缺血和缺氧而发生疼痛。在腰背部和下腹部有酸胀和疼痛感。在第二产程中，子宫的规律收缩加强，胎儿在产道中继续下降，此时会压迫盆腔和扩张会阴。此过程中疼痛强烈，集中于会阴部。第三产程是胎儿娩出，子宫回缩，疼痛减轻。精神因素可以加重分娩时的疼痛感受，相当数量的初产妇听到有关分娩时的负面诉说，易产生紧张、忧虑不安、惊恐和忧郁等心理，高度紧张导致子宫体下部肌肉也处于紧张状态，从而使宫口扩张受抑制，引起疼痛。（2）
16、分娩疼痛的危害：进入产程后，疼痛伴随焦虑和紧张,可引起体内儿茶酚胺类物质的大量分泌，可致子宫和胎盘血流量减少，进而宫缩不好和产程延长。此外孕妇紧张，呼吸急促，二氧化碳排出量过多，加之基础代谢率增加，会使子宫血管收缩,出现胎儿供血不足。体力的透支、疼痛的难耐、产程的延长，导致剖宫产概率增加。分娩镇痛的方法有哪些？理想的分娩镇痛，要求镇痛显效迅速；能按需延长时效；对运动无影响；分娩无痛苦；保障母婴安全；对宫缩无干扰且不影响产程、产力；产妇清醒，可参与分娩过程；必要时可满足手术的需要。由于分娩过程和时间的不确定，分娩镇痛服务很难像计划手术一样提前预约；而由于产痛的个体差异很大，要求临床必须提供个体化
17、的镇痛方案，同时由于产程的不确定性，在进行了不同方法的分娩镇痛后，该法能否赖以维持或持续的时间也充满不确定性。因此，可以说分娩镇痛是一项充满变数的医疗服务,这就提高了相关医疗人员的工作难度及工作强度。目前分娩镇痛的方法主要包括非药物性镇痛法和药物性镇痛法两大类：1)非药物性镇痛法(I)精神安慰镇痛分娩法：在临床实践中发现，分娩镇痛与产妇的精神、心理状态密切相关，如恐惧、焦虑、疲惫、缺乏自信及周围环境的不良刺激等因素都能降低产妇的痛阈。此镇痛法包括：产前教育：纠正分娩必痛”的错误观念。训练助产动作：腹式呼吸、按摩。照顾与支持：家庭式分娩、陪待产等。“导乐”分娩法：由一名有过自然分娩经历的女性陪伴
18、正在分娩的产妇。(2)针刺麻醉法。(3)经皮电神经刺激法：通过分散产妇的注意力镇痛，有效率仅为25%o(4)水下分娩法：产妇于第一产程及第二产程的前期坐于热水的浴盆中，靠热水和水的浮力缓解产痛，但镇痛效果不确切。2)药物性镇痛法(1)口服、肌注或静脉给镇静、镇痛药物。(2)吸入性分娩镇痛：笑气等麻醉气体吸入镇痛。(3)区域阻滞：外阴部局部浸润、阴部神经阻滞、宫颈旁阻断。(4)椎管内阻滞：目前国内外麻醉界公认的镇痛效果最可靠、使用最广泛、最可行的分娩镇痛方法，其镇痛有效率达95%以上。什么时候不适合进行椎管内阻滞分娩镇痛？在产妇要求镇痛时，椎管内麻醉适用于分娩的各个产程，除非有以下临床禁忌：对分
19、娩镇痛无法理解和配合者；产妇全身或背部有感染现象；血液凝血机制异常；血小板计数过低；一些特殊情况的妊娠，如脐带脱垂、合并严重心脏病、前置胎盘及持续性宫缩乏力等。关于椎管内阻滞分娩镇痛，产妇常见的困惑有哪些？(1)分娩镇痛会对婴儿造成伤害吗？实施分娩镇痛，是以维护母亲和胎儿的安全为最高准则。分娩镇痛使用的药物浓度远低于一般麻醉所需的浓度，经由胎盘吸收的药量微乎其微，对胎儿不会造成不良影响。(2)分娩镇痛会增加腰酸背痛的概率吗？怀孕时良好姿势的维持及产后良好的复健，才是减少腰酸背痛的好方法。研究证明，分娩镇痛相关操作并不会增加产妇腰酸背痛的发生机会。(3)分娩镇痛会增加剖宫产的概率吗？分娩镇痛的目
20、的在于减轻自然生产过程中的疼痛和减少由此引发的不良生理反应。分娩镇痛可以使产妇更好的配合，无疑会降低剖腹生产的概率，但不能完全避免。胎儿脐带的压迫、胎儿窘迫和产妇异常的产前出血等紧急情况，均需要行剖宫产。(4)分娩镇痛真的可以保证完全不痛吗？疼痛是个人主观的感觉，因人而异，而止痛药物的给予可以精确定量。目前的技术可做到分娩疼痛减轻许多或完全不痛，这完全取决于产妇的要求和用药的反应。良好的分娩镇痛应该保留轻微的子宫收缩感觉，有助于产程的顺利进展及产科医生对产程的判断。据统计，分娩镇痛后97%的产妇对镇痛效果表示满意。产痛的适当缓解，意识清醒的母亲对生产过程的全程参与以及愉悦地待产，为顺利生产提供
21、了一个先决条件。现在的麻醉镇痛专科技术，可以为每一位待产的母亲提供一个安全、舒适、没有压力的待产环境。四、癌性疼痛癌性疼痛的现状如何？癌症是一个全球性的公共健康问题。近三十年来，世界癌症发病率以年均3%5%的速度持续递增，癌症已成为人类第一位死因。癌性疼痛(cancerpain)是现代医学中的重要课题，世界卫生组织(worldhealthorganization,WHO)根据32篇发表资料的综合分析指出：70%以上的晚期癌症可出现明显的疼痛，30%为难忍的剧痛，其中只有部分人可能得到合理的疼痛治疗。晚期癌性疼痛是癌症患者痛苦的最首要的因素，严重影响患者的治疗和生存质量，据此WHO20世纪末就提
22、出消除癌痛的目标，这个计划叫做WHO癌痛解除计划(WHocancerpainreliefprogram),并推荐使用三阶梯止痛治疗方案。近年来，经过各国医疗机构和医务人员的共同努力，在控制癌性疼痛、解除癌症患者痛苦方面，已经取得了很大的进展。然而，某些顽固性癌痛的治疗尚有很多难题，常难以达到令人满意的效果。为什么外科也要重视癌性疼痛？外科病房中有相当大比例的患者属于恶性肿瘤患者，他们可能因为恶性肿瘤本身的原因要进行肿瘤的根治或姑息手术，也可能因为突发外伤或其他疾病需行外科手术治疗。所以，外科的医护人员对癌性疼痛的相关知识要不断更新，并指导患者和家属配合治疗。癌性疼痛产生的原因有哪些？中国癌性疼
23、痛发病率高达50%左右，疼痛的原因以肿瘤直接引起的疼痛占第1位，约占80%,同时治疗肿瘤也可引起疼痛,发生率占10%左右，其他10%为与肿瘤相关或无关原因。1)肿瘤浸润原因(1)神经受癌瘤压迫和浸润是癌症疼痛的主要原因，癌细胞通过神经鞘周围淋巴管或沿神经周围抵抗力较弱的部位浸润,而后再向轴索浸入引起疼痛。如果癌细胞浸润于腹腔神经丛、肠系膜神经从、能神经丛，则发生神经纤维性疼痛，疼痛性质为钝痛，疼痛部位不明确，有周期性反复的持续性疼痛。癌症转移到椎骨或肋骨，压迫神经根或肋间神经；癌浸润到腹膜、胸膜、胸壁时可产生顽固的疼痛。临床上常以神经痛形式表现，疼痛性质为锐痛，患者描述为刀割样、针刺样剧痛，通
24、常向体表神经分布范围放射。当浸润进一步加剧，则产生感觉障碍。(2)管腔脏器受癌瘤的浸润：恶性肿瘤患者如果伴有管腔脏器通过障碍时，即可产生疼痛。其特点是无明确的定位，具有周期性和反复发作的疼痛，常伴有恶心、呕吐、冷汗。管腔平滑肌痛觉神经纤维末梢与平滑肌保持并列的位置，当管腔壁伸展或平滑肌痉挛性收缩时，神经末梢处于伸展状态而致疼痛。当癌症累及腹腔内管腔脏器平滑肌时，不管致痛的脏器在何处，其疼痛表现在腹部正中线的某部位。胆道、胰腺管狭窄或阻塞可引起剧烈的疼痛，子宫癌压迫输尿管时也会引起疼痛。(3)脉管系统受癌瘤浸润：癌瘤的直接压迫、闭塞或癌细胞浸润于动脉、静脉、淋巴管时可以引起疼痛。静脉或淋巴回流障
25、碍致肿胀时，因致痛物质聚积于此处而发生疼痛。当动脉闭塞致局部缺血或坏死时，可引起剧痛，加之如果合并感染，发生炎症时疼痛加剧。肌肉本身并不对疼痛敏感，但间歇性跛行症时所发生的缺血性疼痛，即属于此类。(4)骨骼受癌细胞浸润：原发性骨肿瘤或转移性肿瘤均产生难忍的疼痛。骨骼痛是因为骨髓内压的变化，骨膜受刺激而产生的疼痛，疼痛性质为钝痛，定位不明确，伴有深部压痛。2)治疗性原因癌症治疗性疼痛是指由于进行积极的癌症治疗而发生的疼痛。对癌症进行根治性手术后，由于体表神经和自主神经受损伤，导致新的疼痛产生。肺癌手术后可能发生胸痛、上肢或下肢痛(反射性交感神经萎缩症)。放射疗法后常有周围血管、淋巴管受侵害而致肿
26、胀、炎症，可成为疼痛的原因。另外，手术疗法、放射疗法、抗癌药物疗法后致食欲不振、全身倦怠，也成为增强疼痛的因素。3）精神、心理原因社会精神性原因包括愤怒、不安、抑郁三种状态。对疾病的焦虑、憎恨，对治疗失败的不满情绪均可成为导致晚期癌症患者愤怒的因素。患者已知道自己患的是癌症这样的绝症，对死亡产生恐惧心理，这是引起不安的主要因素。心理因素是增强疼痛的重要原因。在乳癌切除术或子宫癌全切除术等手术后，患者因丧失本来的生理功能而产生自卑感；因病丧失工作能力，与家庭成员间的交往减少，因而在心理上容易产生孤独感；由于病情产生对死亡的恐惧心理等都可以导致患者疼痛感受增强。癌性疼痛对机体有哪些危害？疼痛程度如
27、何评估？癌性疼痛对机体的危害以及疼痛程度的评估方法与急性疼痛相似。什么是癌性疼痛药物治疗的三阶梯止痛疗法？药物疗法是治疗癌性疼痛措施中最为基本的手段，其特点是治痛好、显效快、作用确切，服药过程既安全又经济。癌痛治疗的三阶梯止痛方法，就是在对癌痛的性质和原因做出正确评估后,根据患者的疼痛程度和原因，适当选择相应的止痛药。即对于轻度疼痛的患者应主要选用解热镇痛类的止痛药；若为中度疼痛，则应选用弱阿片类药物；若为重度疼痛，则应选用强阿片类药物。自从1982年世界卫生组织向全球医务界推荐以口服给药、按阶梯用药、按时服药和个体化用药为特点的三阶梯止痛指导原则以来，三阶梯止痛疗法正在被世界各国的治疗疼痛的
28、专家所认同。2011年国家卫生和计划生育委员会(旧称卫生部)办公厅制定了癌症疼痛诊疗规范，再一次强调三阶梯规范治疗，同时要求注意细节，注意联合用药和辅助用药，在保证疗效的同时，减少不良反应的发生率，切实提高癌症患者的生存质量。癌痛三阶梯止痛治疗的原则是什么？(1)无创给药：口服给药是主要的、首选给药途径。其优势体现在使用简单，方便且经济；药物吸收规律，医生易于控制剂量；疗效确切，安全性高；易于剂量调整；患者依从性高，利于长期服药。有规律地口服吗啡已成为治疗慢性癌症疼痛的主要方法，绝大多数患者均可通过口服用药的途径，使癌痛得到90%以上的缓解。对于口服困难的患者，也可采取塞肛、阴道用药或经皮贴敷
29、阿片类制剂等无创措施，都能收到很好的治痛效果。(2)按阶梯用药：应当根据患者疼痛程度，有针对性地选用不同强度的镇痛药物。轻度疼痛：可选用非留体抗炎药物。中度疼痛：可选用弱阿片类药物，并可合用非幽体抗炎药物。重度疼痛：可选用强阿片类药，并可合用非韵体抗炎药物。在使用阿片类药物的同时，合用非幽体抗炎药物，可以增强阿片类药物的止痛效果，并可减少阿片类药物用量。如果能达到良好的镇痛效果，且无严重的不良反应，轻度和中度疼痛也可考虑使用强阿片类药物。如果患者诊断为神经病理性疼痛，应首选三环类抗抑郁药物或抗惊厥类药物等。(3)按时给药：按规定时间间隔规律性给予止痛药。按时给药有助于维持稳定、有效的血药浓度。
30、目前，控缓释药物临床使用日益广泛，强调以控缓释阿片药物作为基础用药的止痛方法,在滴定出现暴发痛时，可给予速释阿片类药物对症处理。注意具体细节：掌握癌痛性质：要掌握癌痛性质及其社会的、家庭的和精神心理影响因素。应辨别癌症的各类疼痛综合征。医生必须详细检查并辨别是癌本身引起的疼痛，或其他治疗引起的疼痛，还是合并症引起的疼痛，或其他与癌症无关的疼痛。另外，还要鉴别局部疼痛或牵涉痛，是外周神经或是神经丛与脊髓受侵的疼痛，持续性还是阵发性疼痛，以及加重疼痛和缓解疼痛是什么。这是选择合理止痛措施的基础。对使用止痛药的患者要加强监护，密切观察其疼痛缓解程度和机体反应情况，注意药物联合应用的相互作用，并及时采
31、取必要措施尽可能减少药物的不良反应，以期提高患者的生活质量。治疗失眠：疼痛一般是在夜间加重，影响患者睡眠，长此下去导致患者衰弱，夜间应加大吗啡剂量，延长镇痛时间，使患者安眠。处理不良反应：强阿片类药物常出现便秘、恶心、呕吐等不良反应，需用止吐药、缓泻剂治疗。长期口服强阿片类药物者，很少发生需处理的呼吸抑制。三阶梯止痛治疗的代表药物有哪些？1)第一阶梯轻度至中度癌痛患者应采用非阿片类止痛药。如果有特殊指征，可合并应用辅助镇痛药。非阿片类止痛药是指不含皮质激素而具备抗炎、镇痛和解热作用的一类药，临床上统称为非苗体抗炎药(NSAIDS)。此类药物是通过抑制体内环氧化酶(COX)的活性而进一步阻断花生
32、四烯酸转化为前列腺素和白三烯，从而使产生炎症反应的前列腺素减少，进而抑制局部炎症和镇痛，因此它的主要药理作用是在外周的疼痛部位。常用的非幽体抗炎药简介如下。(1)阿司匹林：血浆半衰期为0.25h,血浆峰值作用时间2ho用量：一次250IoOOITg,每46h一次，总量4g/d。(2)对乙酰氨基酚：也就是人们所熟知的扑热息痛，解热镇痛十分有效。口服后在胃肠道迅速吸收，0.5Ih即可达到血药浓度高峰。其镇痛作用缓和而持久，强度略高于阿司匹林。与其他非幽体抗炎药不同的是，其抗炎作用较弱，而且几乎不对血小板产生凝集抑制作用，所以治疗剂量的对乙酰氨基酚不良反应较轻。对乙酰氨基酚主要用于各类轻度至中度的癌
33、痛，也是与阿片类药物联合服用机会最多的药物，所以在癌痛治疗中是第一阶梯的首选药。常规用量为每次500100OnIg,每68h服用1次，每日总量不宜超过4g,即“封顶”剂量。对有慢性酒精中毒或肝疾病患者则要慎用。(3)双氯酚酸钠：具有良好的解热镇痛作用。服用后有效成分与血浆蛋白有较好的结合力，血药浓度在2h内可达高峰。临床上常用的剂型有25mg或50mg的肠溶片和100mg的缓释片，成人用量为每次50100mg,每日最大剂量不宜超过300mgo该药尤其适用于炎性疼痛和转移性骨痛。不良反应主要是胃肠道的不适应性及肝损害，用药过程中出现肝功能异常者应及时停药。(4)布洛芬：又称丁苯丙酸，商品名称芬必
34、得，也是使用非常广泛的一种非处方镇痛药，其镇痛强度较阿司匹林、对乙酰氨基酚等要强。其口服后生物利用度在80%以上。胃肠道的不良反应小于阿司匹林或呻味美辛等非留体类药物。常规剂量在200600mg,46h口服1次，每日总量不宜超过3200mg,对其他非幽体抗炎药物耐受性差者，对布洛芬可有良好的耐受性。(5)罗非昔布：商品名为万络。其最大优点是对胃肠道的安全性大大增加，对血小板的凝集影响也相对较弱。临床上多用于合并骨转移所导致的骨痛，疗效明显。常用剂量为每次1525mg,1次/日即可。服用过程中可能与其他非幽体抗炎药有交叉性过敏反应，同时要注意对肝肾功能可能导致的直接或间接损害。(6)塞来昔布：商
35、品名西乐葆。这也是一种新型骨关节止痛药，基本不影响胃肠道、血小板以及肾功能。口服后吸收迅速，治疗癌性骨痛效果良好。每12h服用200400mg即可，每日用量不宜超过800mgo本品是从国外进口，价格较贵，可作为常规非幽体类药物的替代药选用。2)第二阶梯当中等程度疼痛，而非阿片类药物不能满意止痛时，应用弱阿片类镇痛药。它也与强阿片类镇痛药一样，临床上的个体需要量差异较大，个体化剂量无”天花板效应”，可因人而异地根据个体止痛需要去逐渐增加剂量。其不良反应也是所有阿片类药物都具有的，即恶心、呕吐、便秘、头晕、出汗、尿潴留等。由于这类药物镇痛强度较阿片类药物为弱，其毒副反应也较强阿片类相对要轻。临床上
36、与非阿片类止痛药联合用药，同样可以起到很好的协同作用，大大提高止痛效果，降低阿片类药物的不良反应。常见的弱阿片类镇痛药简介如下。(1)可待因：阿片的天然成分，其止痛强度仅为吗啡的1/12。其口服吸收较好，生物利用度在40%以上，其止痛作用主要是通过在体内部分生物转化成吗啡而产生。临床上通常采用每46h给药3060mg,一般对中度到重度疼痛都可收到较好的治疗效果。本品尤其适合用于肺癌疼痛的患者，服药后既可镇痛又能止咳。若与非留体抗炎药联合使用，止痛效果更佳。在普通药店即能购到的氨酚待因、氨酚双氢可待因等非处方止痛药，就是可待因与对乙酰氨基酚的复合制剂。服用可待因的不良反应与吗啡大同小异，但较吗啡
37、要轻，也很少有呼吸抑制的发生。(2)强痛定：学名盐酸布桂嗪，是一种人工合成具有弱阿片类药物性质和强度的速效中度止痛药，其镇痛强度为吗啡的1/3,比一般非幽体类药物(如阿司匹林、氨基比林)强420倍。本品对皮肤黏膜和四肢骨关节的疼痛抑制作用尤其明显，但对内脏器官的镇痛效果较差。每次口服3060mg,30min内即可起效，止痛效果可维持36ho与吗啡相比，强痛定虽不易成瘾，但可有不同程度的耐受性。该药是被药监部门列入特殊管理的一类精神类药品，因此必须按照国家有关管理条例的规定使用，杜绝乱用或滥用。（3）曲马多：商品名为舒敏，也是一种人工合成的中枢性镇痛药，本品口服后吸收良好，其生物利用度可达80%
38、左右，若按吗啡效价的1/101/4比照给药，对中、重度疼痛都能收到明显疗效，而且一般不会发生呼吸抑制。曲马多有即释片和缓释片两种，前者可每6h服用50100mg,后者可每12h服用Io0200mg,每日总量不宜超过400mgo3）第三阶梯重度癌痛选用强阿片类镇痛药。这是在弱阿片类药物与非阿片类药物或并用辅助药止痛作用差时所选用的治疗用药。强阿片类药物是所有治疗疼痛药物中镇痛效果最强，镇痛疗效也最确切、可靠的一类药物，而且其镇痛用量无极限，可将剂量调整到获得最好的治疗效果为止。用此类药后大多数患者止痛满意，但易产生药物依赖性和耐药性，前者是指连续用药后不能停药，若迅速停药就会产生戒断症状；而后者
39、是指重复用药的效果逐渐降低，需不断增加剂量，才能维持止痛作用。目前,临床上常用于癌痛治疗的短效阿片类药物为吗啡即释片，长效阿片类药物为吗啡缓释片、羟考酮缓释片、芬太尼透皮贴剂等。（1）吗啡：口服法最易被患者接受，可避免注射痛，可以不依靠他人自己服药，此药个体差异很大。用量：5200mg,每4h口服一次。一般从5mg开始，个别的可从IOnIg或更多些开始。如果口服首次用药量后，患者止痛良好且嗜睡，则第二次可减量，反之第二次可增加剂量或缩短服药间隔时间。吗啡缓释片可每12h一次。(2)芬太尼：芬太尼缓释透皮贴剂(TDF),商品名为多瑞吉，是一种治疗癌痛的新制剂，贴于皮肤后，首先在表皮层存储，然后经
40、真皮层微循达到全身，在皮肤中不发生代谢损失。贴后2h血浆中即可检测出芬太尼成分，浓度为0.2ngmL,此后血药浓度逐步上升，816h后血药浓度达峰值，出现最充分的效果。有效血药浓度一般可维持约72h。芬太尼在肝内代谢，其代谢产物正芬太尼没有生物活性。多瑞吉应用于癌痛的治疗，其效果是满意的，对原口服吗啡的患者转变为多瑞吉治疗后，据报道其临床效果满意，安全性能良好、不良反应减轻，公认可作为WHO第三阶梯止痛药物。多瑞吉引起的副反应较口服吗啡要轻，很少有恶心、呕吐、便秘等胃肠道反应，患者有较好的警觉性和睡眠质量。三阶梯止痛治疗中的辅助药有哪些？针对癌痛患者的全方位疼痛，除了局部疼痛之外，还要治疗社会
41、、心理因素所导致的疼痛，此时可选用辅助药物进行治疗。这种药物本身不是止痛药，但可辅助治疗某种癌痛或不良反应。(1)神经安定药：多数癌痛患者伴有精神紧张、焦虑和失眠等精神性症状，可服用地西泮、氯丙嗪等神经安定药加以缓解。(2)抗惊厥药：对于少数顽固性、难治性癌痛，尤其是伴有神经病理性疼痛的患者，在进行药物镇痛的同时，加服诸如卡马西平等抗惊厥药及糖皮质激素类药物，常可增强止痛效果。(3)抗抑郁药：对于许多得知自己身患绝症后而精神抑郁的患者，应适时、适度地服用抗抑郁药(如三环类药物阿米替林、多虑平等)，必要时还可联合使用异丙嗪、卡马西平等，有增强镇痛作用和减轻精神抑郁的作用。同时做好心理辅导和精神舒
42、缓工作，对于改善病情至关重要。(4)胃肠道动力药：由于口服止痛药物而引起恶心、呕吐、便秘等消化道症状的发生率相当高，对其进行预防治疗应与镇痛同等重要。常规服用甲氧氯普胺、维生素B、吗叮琳等，都可不同程度地减轻恶心、呕吐的发生。对便秘患者则要在鼓励其多摄入富有高纤维素的食物、水果的同时，还应嘱其多喝汤水，并口服果导、麻仁丸、番泻叶或蜂蜜、香油类导泻润肠类药品，必要时也可用开塞露进行灌肠。(5)利尿药：常用于尿少、水肿或有胸水、腹水的晚期患者，用药过程中不要忽视患者体内水、电解质平衡的问题。(6)激素：可减轻癌症患者周围组织的炎性水肿，从而减轻癌痛。(7)抗生素：能减轻继发感染导致的疼痛。(8)其他：东食若碱或氯苯哌酰胺可抑制肠痉挛。
