消化内科临床路径.docx

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1、肝硬化合并食管胃静脉曲张出血（内科治疗）临床路径（2011年版）一、肝硬化合并食管胃静脉曲张出血（内科治疗）临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为肝硬化门脉高压食管胃静脉曲张出血（ICD-10：（K70t-K76t/B65）伴198.3*）。（二）诊断依据。根据实用内科学（复旦大学医学院编著，人民卫生出版社，2005年9月第12版）、肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识（2008杭州）（中华医学会消化病学分会、中华医学会肝病学分会、中华医学会消化内镜学分会）等临床诊断及治疗指南。1.肝硬化门脉高压食管胃静脉曲张诊断明确。2,食管胃静脉曲张出血的诊断：出血48小时内进行胃镜检查是

2、诊断食管胃静脉曲张出血唯一可靠的方法。内镜下可见曲张静脉活动性出血（渗血和喷血）、曲张静脉上有“血栓头”、虽未发现其他部位有出血病灶但有明显的静脉曲张。3.食管胃静脉曲张出血未控制的征象：72小时内出现以下表现之一者为继续出血。6小时内输血4个单位以上，生命体征不稳定（收缩压70InmHg；心率100次/分或心率增加20次/分）；间断呕血或便血，收缩压降低20mmHg或心率增加20次/分，继续输血才能维持血红蛋白含量稳定；药物或内镜治疗后新鲜呕血，在没有输血的情况下，血红蛋白含量下降30gL以上。4,食管胃静脉曲张再出血的征象：出现以下表现之一者为再出血。出血控制后再次有活动性出血的表现（呕血

3、或便血）；收缩压降低20mmHg或心率增加20次/分；在没有输血的情况下血红蛋白含量下降30gL5 .早期再出血：出血控制后72小时-2周内出现活动性出血。6 .迟发性再出血：出血控制2周后出现活动性出血。（三）治疗方案的选择。根据实用内科学（复旦大学医学院编著，人民卫生出版社，2005年9月第12版）、肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识（2008杭州）（中华医学会消化病学分会、中华医学会肝病学分会、中华医学会消化内镜学分会）等临床诊断及治疗指南。1.药物治疗：是食管胃静脉曲张出血的首选治疗手段。7 .气囊压迫止血：用于药物治疗无效的病例或作为内镜下治疗前的过渡疗法，以获得内镜止血的

4、时机。8 .内科治疗无效，或发生早期再出血者，应考虑积极进行内镜下治疗、放射介入治疗或外科手术治疗。(四)标准住院日为13-14日。(五)进入路径标准。1 .入院第一诊断必须符合ICD-10：(K70-K76/B65)伴198.3*肝硬化合并食管胃静脉曲张出血疾病编码。2 .没有肝性脑病、肝肾综合征、自发性腹膜炎等严重肝硬化并发症。3 .早期再出血者应进入内镜下治疗、介入治疗或外科治疗临床路径；迟发再出血者可以进入本路径。4 .当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。(六)住院期间检查项目。1 .必需的检查项目：(1)血常规，

5、血型及Rh因子；(2)尿常规;(3)大便常规+潜血；(4)肝肾功能、电解质、血糖、血脂、血氨；(5)凝血功能检查；(6)感染指标筛查(乙型、丙型肝炎病毒，HIV,梅毒)；(7)甲胎蛋白；(8)动脉血气分析；(9)心电图;(10)腹部B超(肝、胆、胰、脾、门静脉)；(11)胃镜检查。2 .根据患者病情可选择的检查项目：(1)自身免疫性肝病相关自身抗体(如ANA、AMA)；(2)肝纤维化指标(如IV型胶原)；(3)血清铜蓝蛋白、铜氧化酶吸光度；(4)胸片、腹部增强CT；(5)粪寄生虫卵(如血吸虫)。(七)治疗方案与药物选择。1 .监测生命体征、出入量，禁食水，必要时置入鼻胃管,酌情吸氧。2 .恢复

6、血容量：迅速建立静脉通道，纠正低血容量性休克。必要时输血及补充血浆、血小板等。纠正电解质紊乱。血容量的恢复要谨慎，过度输血或输液可能导致继续或重新出血。3 .药物治疗：(1)生长抑素及其类似物：能显著改善出血控制率，但病死率未获改善。此类药物不应与硝酸酯类药物联用。(2)血管加压素及其类似物联用或不联用硝酸酯类药物：包括血管加压素、垂体后叶素等。静脉使用血管加压素可明显控制曲张静脉出血，但病死率未获降低，且不良反应较多(如心肌缺血、心律不齐、高血压、肠缺血)。加用硝酸酯类药物可改善用药安全性及有效性。为减少不良反应。持续使用最高剂量血管加压素的时间不应超过24小时。(3) -受体拮抗剂(HzR

7、A)和质子泵抑制剂(PPI)：静脉使用HzRA和PPl能提高胃内PH值，促进血小板聚集和纤维蛋白凝块的形成，避免血凝块过早溶解，有利于止血和预防再出血，临床常用。(4)抗生素的应用：酌情可短期内应用抗菌药物。(5)静脉营养支持：出血得到有效控制前，禁食禁水。应给予相应静脉营养支持，但需要控制输入液体总量。(6)其他药物：常用止血药物、维生素Kl等，可酌情使用。4 .气囊压迫止血：气囊压迫可使部分出血得到有效控制，但出血复发率高。应注意观察并预防并发症。进行气囊压迫时，应根据病情8-24小时放气1次，拔管时机应在血止后24小时。一般先放气观察24小时，若无出血即可拔管。5 .病因治疗：引起肝硬化

8、的病因包括病毒性、酒精性、胆汁淤积性、自身免疫性、遗传代谢及药物性肝病等。出血控制后应针对病因酌情进行治疗。6 .二级预防药物：出血控制后酌情开始二级预防，可应用非选择性B-受体阻滞剂，如普蔡洛尔。并加强有关二级预防的宣教指导。（八）出院标准。1 .出血停止，恢复少渣软食，无再出血，一般情况较好。2 .没有需要住院处理的并发症和/或合并症。（九）变异及原因分析。1.治疗期间出现感染（如自发性腹膜炎）、肝性脑病、肝肾综合征等并发症者，进行相关的诊断和治疗，转入相应临床路径并适当延长住院时间。3 .合并严重心、肺、肝、肾等其他脏器基础疾病及凝血功能障碍者，进入特殊人群临床路径。4 药物治疗难以控制

9、出血，低血容量休克难以有效纠正时，可进行内镜下止血，必要时行经颈静脉肝内门腔静脉分流术（TIPS）或外科手术，转入相应临床路径。5 .肝硬化门脉高压食管胃静脉曲张诊断明确，但检查发现其他出血原因，如合并消化性溃疡出血、急性出血糜烂性胃炎等，应转入相应临床路径。6 .检查发现合并肝癌、门静脉栓塞（血栓/癌栓）者，应转入相应临床路径。二、心更化合并食W胃静脉曲张出血（内科治疗）Il域路径a单适用对象：第一诊断为肝硬化合并食管胃静脉曲张出血（ICD-10:（K70t-K76tB65）伴198.3*）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年一月一日出院日期：年一月标准住院日：13-14H日期

10、住院第1天主要诊疗工作 完成询问病史和体格检查 完成“入院记录”及“首次病程记录” 完善常规及相关检查 I,级医生查房 向家属告病重或病危并签署病重或病危通知书 患者家属签署自费用品协议书、输血知情同意书、静脉插管同意书 监测生命体征、出入量，禁食水 建立静脉通路，恢复血容量，必要时输血 给予药物止血重点医嘱长期医嘱： 内科护理常规 一级/特级护理 病重/病危 禁食水 持续心电、血压、血氧监测 记24小时出入量 静脉营养支持 静脉抑酸药物（HnRA或PPI） 静脉应用降低门静脉压力药物：生长抑素及其类似物；或血管加压素及其类似物联用或不联用硝酸酯类药物（无禁忌证时） 止血药物及维生素KI 保肝

11、药临时医嘱： 血常规、血型、Rh因子、尿常规、大便常规+潜血、肝肾功能、电解质、血糖、血脂、血氨、凝血功能、感染指标筛查 三腔二囊管置入压迫止血（必要时） 放置鼻胃管并记量（必要时） 吸氧（必要时） 抗菌素（必要时） 动脉血气分析、心电图、腹部增强CT（必要时） 深静脉插管术（必要时） 输血医嘱（必要时） 胃镜检查（必要时） 监测中心静脉压（必要时）要理作主护工 介绍病房环境、设施和设备，进行入院宣教 入院护理评估 静脉输液 并发症观察 药物不良反应观察情异录病变T无口有，原因：1.2.士名护签医师签名日期住院第2天主要诊疗工作 上级医师查房 完成上级医师查房记录等病历书写 继续药物止血治疗

12、观察患者生命体征、腹部症状和体征，观察大便性状，监测血红蛋白等变化，判断出血有无停止 完善必要的相关科室会诊 患者家属签署消化内镜操作知情同意书重点医嘱长期医嘱： 内科护理常规 一级/特级护理 病重/病危 禁食水 持续心电、血压、血氧监测 记24小时出入量 静脉营养支持 静脉抑酸药物（H2RA或PPD 静脉应用降低门静脉压力药物：生长抑素及其类似物，或血管加压素及其类似物联用或不联用硝酸酯类药物（无禁忌证时） 止血药物及维生素KI 保肝药临时医嘱： 鼻胃管引流记量（必要时） 吸氧（必要时） 抗菌素（必要时） 监测中心静脉压（必要时） 利尿剂（必要时） 血常规、大便常规+潜血、肝肾功能、电解质、

13、凝血功能 肝纤维化指标（酌情选择）、甲胎蛋白 输血医嘱（必要时） 三腔二囊管压迫止血（必要时）主要护理工作 基本生活和心理护理 静脉输液 并发症观察 药物不良反应观察病情变异记录口无口有，原因：1.2.护士签名医师签名日期住院第3-4天主要诊疗工作 上级医师查房（至少一次） 完成查房记录 观察患者生命体征、腹部症状和体征，观察大便性状，监测血红蛋白变化，判断出血有无停止或再出血 观察患者神志、体温等，判断有无并发症出现，并给予相应的处理 酌情完善胃镜检查，帮助明确诊断及判断是否有活动性出血重点医喝长期医嘱： 内科护理常规 一级/特级护理 病重/病危 禁食水 持续心电、血压、血氧监测 记24小时

14、出入量 静脉营养支持 静脉抑酸药物（LRA或PPI） 静脉应用降低门静脉压力药物：生长抑素及其类似物：或血管加压素及其类似物联用或不联用硝酸酯类药物（无禁忌证时） 止血药及维生素KI 保肝药临时医嘱： 血常规、大便常规+潜血、肝肾功能、电解质、血氨（必要时） 输血医嘱（必要时） 胃镜检查（必要时） 鼻胃管引流记量（必要时） 监测中心静脉压（必要时） 抗菌素（必要时） 利尿剂（必要时） 三腔二囊管压迫止血（必要时：如出血停止，准备拔管）主要护理工作 基本生活和心理护理 静脉输液 并发症观察 药物不良反应观察病情变异记录口无有，原因：1.2.护士签名医师签名日期住院第5-6天主要诊疗工作 上级医师

15、查房（一次） 完成查房记录 观察并判断出血有无停止或再出血，如出血停止，逐步药物减量 观察患者神志、体温等，判断有无并发症出现，并给予相应的处理 逐步恢复饮水重点医喝长期医嘱： 消化内科护理常规 一级/特级护理 病重 禁食不禁水 持续心电、血压、血氧监测 记24小时出入量 静脉营养支持 静脉抑酸药物（H2RA或PPI） 静脉应用降低门静脉压力药物：生长抑素及其类似物；或血管加压素及其类似物联用或不联用硝酸酯类药物（无禁忌证时） 止血药及维生素Kl 保肝药临时医嘱： 血常规、大便常规+潜血、肝肾功能、电解质（必要时） 输血医嘱（必要时） 鼻胃管引流记量（必要时） 腹部B超（必要时） 监测中心静脉

16、压（必要时） 利尿剂（必要时） 拔除三腔二囊管（如应用气囊压迫止血成功）主要护理工作 基本生活和心理护理 并发症观察 静脉输液 药物不良反应观察病情变异记录口无有，原因：1.2.护士签名医师签名日期住院第7-8天住院第9-10天主要诊疗工作 上级医师查房 完成查房记录 观察并判断有无再出血 观察有无并发症出现，并给予相应的处理 饮水饮食宣教，并指导恢复流食 开始肝硬化门脉高压及其病因的相关口服药治疗 上级医师查房 完成查房记录 观察并判断有无再出血 观察有无并发症出现，并给予相应的处理 饮食宣教，指导逐步恢复半流饮食重点医嘱长期医嘱： 内科护理常规 一级护理 病重 流食 记24小时出入量 口服

17、药碎服 二级预防用药 病因治疗相关药物 抑酸药物（H2RA或PPD 静脉应用降低门静脉压力药物：生长抑素及其类似物（无禁忌症时）； 止血药物及维生素KI 保肝药临时医嘱： 血常规、大便常规+潜血、肝肾功能、电解质（必要时） 监测中心静脉压（必要时） 利尿剂（必要时） 必要时拔除鼻胃管长期医嘱： 内科护理常规 一级护理 病重 半流食 记24小时出入量 口服药碎服 二级预防用药 病因治疗相关药物 停用静脉用降低门静脉压力药物：生长抑素及其类似物；或血管加压素及其类似物联用 止血药物及维生素KI 保肝药临时医嘱： 血常规、大便常规+潜血、肝肾功能、电解质（必要时） 必要时拔除深静脉插管 利尿药（必要

18、时）主要护理工作 基本生活和心理护理 饮食及服药指导 静脉输液 并发症观察 药物不良反应观察 基本生活和心理护理 饮食及服药指导 并发症观察 药物不良反应观察病情变异记录口无口有，原因：1.2.口无口有，原因：1.2.护士签名医师签名日期住院第11-12天住院第13-14天（出院日）主要诊疗工作 上级医师查房 完成查房记录 观察并判断有无再出血 观察有无并发症 继续指导恢发少渣软食 继续肝硬化门脉高压及其病因的相关口服药治疗（如保肝药、必要时应用利尿剂） 停用静脉用抑酸药物 停止静脉输液如果患者可以出院 通知出院处 通知患者及家属今日出院 向患者及家属交代出院后注意事项，不适时及时就诊； 饮食

19、宣教，服药注意事项宣教 指导继续二级预防方案 预约复诊时间 将出院记录的副本交给患者 准备出院带药及出院证明 如果患者不能出院，请在病程记录中说明原因和继续治疗的方案重点医嘱长期医嘱： 消化内科护理常规 二级护理 少渣软食 口服药碎服 二级预防用药 病因治疗相关药物临时医嘱： 血常规、大便常规+潜血、肝肾功能、电解质（必要时）长期医嘱： 消化内科护理常规 二级护理 少渣软食口服药碎服 二级预防用药 病因治疗相关药物临时医嘱： 出院带药（如果建议患者药物预防，带相应药物）则主要护理工作 基本生活和心理护理 饮食及服药指导 并发症观察 药物不良反应观察帮助患者办理出院手续出院指导病情变异记录无口有

20、，原因：1.2.无口有，原因：1.2.护士签名医师签名上消化道出血临床路径（2011年版）一、上消化道出血临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为上消化道出血（ICD-10：K92.204）o（二）诊断依据。根据国际共识会议组对于非静脉曲张上消化出血治疗共识意见（AnnInternMed,2010,152（2）：101-113.胃肠病学杂志译文，2010,15（6）：348-52）；急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南（草案）（中华消化内镜杂志2009,26（9）449-52）；肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识（2008,杭州）（内科理论与实践2009,4:152-158）o

21、1 .有呕血和/或黑便。2 .有心悸、恶心、软弱无力或眩晕、昏厥和休克等表现。3 .胃镜检查确诊为上消化道出血，且仅需药物治疗者。（三）治疗方案的选择。根据国际共识会议组对于非静脉曲张上消化出血治疗共识意见（AnnInternMed,2010,152（2）:101-113胃肠病学杂志译文,2010,15（6）：348-52）；急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南（草案）（中华消化内镜杂志2009,26（9）449-52）；肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识（2008,杭州）（内科理论与实践2009,4：152-158）o1 .维持生命体征平稳，必要时输血。2 .应用各种止血药物、抑酸

22、药物。3,内镜等检查明确病因后，采取相应诊断病因的治疗（转出本路径，进入相应的临床路径）。（四）标准住院日为3-4日。（五）进入路径标准。1 .第一诊断必须符合ICD-10：K92.204上消化道出血疾病编码。2 .有呕鲜血、呕吐咖啡渣样物、黑便等表现，怀疑上消化道出血，同意胃镜检查且无胃镜禁忌者。3 .当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）住院期间检查项目。1 .必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规+潜血；（2）肝肾功能、电解质、血型、凝血功能、感染指标筛查（乙型、丙型肝炎病毒，HIV,梅毒）；（3）胸片、

23、心电图、腹部超声；(4)胃镜检查。2 .根据患者病情可选择的检查项目：(1)抗核抗体、ANCA等自身抗体检查；(2)DIC相关检查;(3)超声心动图。(七)治疗方案与药物选择。1 .根据年龄、基础疾病、出血量、生命体征和血红蛋白变化情况估计病情严重程度。2 .建立快速静脉通道，补充血容量。3 .对有活动性出血或出血量较大的患者，必要时应置入胃管。4 .输血指征：(1)收缩压90mmHg,或较基础收缩压降低N3OmmHg,或心率120次/分。(2)血红蛋白70gL,高龄、有基础心脑血管疾病者输血指征可适当放宽。5 .抑酸药物：(1)质子泵抑制剂(PPl)是最重要的治疗药物，有利于止血和预防出血。

24、(2)乩受体拮抗剂(HzRA)仅用于出血量不大、病情稳定的患者。6 .生长抑素和垂体后叶素：必要时选用。7 .必要时可以选用止血药。8 .内镜检查：（1）系上消化道出血病因的关键检查，须争取在出血后24-48小时内进行。（2）应积极稳定循环和神志状况，为内镜治疗创造条件，检查过程中酌情监测心电、血压和血氧饱和度。（八）出院标准。经内镜检查发现出血已经停止，但未明确出血病灶者，全身情况允许时可出院继续观察。1 .生命体征平稳，尿量正常。2 .恢复饮食，无再出血表现。（九）变异及原因分析。1 .因内镜检查而造成并发症（例如穿孔、误吸），造成住院时间延长。2 .因消化道出血而诱发其他系统病变（例如肾

25、功能衰竭、缺血性心脏病），建议进入该疾病的相关途径。3 .重要器官功能障碍、生命体征不稳定、休克、意识障碍等均属高危患者，在胃镜检查后可能需要特殊治疗手段。4 .通过内镜检查已明确出血病因，转入相应临床路径。5 .入院后72小时内不能行胃镜检查或患者拒绝胃镜检查者，应转出本路径。二、上消化道出血临床路径表单适用对象：第一诊断为上消化道出血的患者（ICD-10：K92.204）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院H期：年月H标准住院日：3-4H日期住院第1天住院第2天主要诊疔工作 询问病史及体格检查 完成病历书写 安排入院常规检查 上级医师查房及病情评估 根据病情决定是否输

26、血 签署输血、内镜和抢救同意书 仍有活动性出血，无法控制者，须请相关科室（外科、放射科、ICU）会诊，必要时转入其他流程 上级医师查房 完成入院检查 根据病情决定是否输血 完成上级医师查房记录等病历书写 完成内镜检查，必要时内镜下止血 仍有活动性出血，无法控制者，须请相关科室（外科、放射科、IeU）会诊，必要时转入其他流程重点医嘱长期医嘱： 内科护理常规 一级/特级护理 病重/病危 禁食水，记出入量 静脉输液（方案视患者情况而定） 静脉抑酸药临时医嘱： 生长抑素/垂体后叶素（必要时） 抗生素（必要时） 止血药（必要时） 输血医嘱（必要时） 心电监护（必要时） 吸氧（必要时） 监测中心静脉压（必

27、要时） 保留胃管记量（必要时） 血常规、尿常规、大便常规+潜血 肝肾功能、电解质、凝血功能、输血前检查（血型、Rh因子，可经输血传播的常见病相关指标） 胸片、心电图、腹部超声 胃镜检查前感染筛查项目 建立静脉通路，必要时插中心静脉导管 血气分析 吸氧（必要时）长期医嘱： 内科护理常规 一级/特级护理 病重 禁食水，记出入量 静脉输液（方案视患者情况而定） 静脉抑酸药临时医嘱： 抗生素（必要时） 止血药（必要时） 吸氧（必要时） 血常规、尿常规、大便常规+潜血、肝肾功能、电解质、凝血功能。 输血医嘱（必要时） 保留胃管记量（必要时） 心电监护（必要时） 监测中心静脉（必要时） 胃镜检查，必要时内

28、镜下止血主要护理工作介绍病房环境、设施和设备入院护理评估宣教（消化道出血和胃镜检查的知识）病情变异记录无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.护士签名医师签名日期住院第3-4天（出院日）主要诊疗工作 已经完成内镜检查，病因已经明确，根据病因进入相关流程 观察有无胃镜检查并发症 上级医师查房，决定将患者转入其他疾病流程，制定后续诊治方案 住院医师完成病程记录 决定能否拔除胃管，允许患者进流食 继续监测重要脏器功能 仍有活动性出血，无法控制者，须请相关科室（外科、放射科、ICU）会诊，必要时转入其他流程重点医喝长期医IIh 内科护理常规 一级/特级护理 病重 静脉抑酸药 既往用药 开始进流食（出血

29、己止者） 静脉输液（出血已止者可适当减少输液量）.临时医嘱： 针对上消化道出血的病因治疗（必要时） 止血药（必要时） 抗生素（必要时） 心电监护（必要时） 血常规、肝肾功、电解质 记24小时出入量 上腹部CT（必要时） 吸氧（必要时）主要护理工作 观察患者病情变化 心理与生活护理 指导患者饮食病情变异记录无口有，原因：1.2.护士签名医师签名十二指肠溃疡出血临床路径（2011年版）一、十二指肠溃疡出血临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为十二指肠溃疡出血（ICD-10：K26.001/K26.401）o（二）诊断依据。根据国际共识会议组对于非静脉曲张上消化出血治疗共识意见（AnnInt

30、ernMed,2010,152（2）：101-113.胃肠病学杂志译文,2010,15（6）：348-52）、急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南（草案）（2009年杭州）（中华消化内镜杂志2009,26（9）：449-52）。1.慢性、周期性、规律性上腹疼痛。2 .有呕血和/或黑便。3 .胃镜检查确诊为十二指肠溃疡出血且仅需药物治疗者。（三）治疗方案的选择。根据国际共识会议组对于非静脉曲张上消化出血治疗共识意见（AnnInternMed,2010,152（2）：IOl-II3.胃肠病学杂志译文,2010,15（6）：348-52）、急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南（草案）（2009年杭州

31、）（中华消化内镜杂志2009,26（9）：449-52）。1.维持生命体征平稳。2 .选择各种止血药物及抗溃疡药物治疗。3 .本临床路径治疗方案不包括内镜止血、介入或手术止血等治疗措施。（四）标准住院日为7-8天。（五）进入路径标准。1 .第一诊断符合ICD-10：K26.001/K26.401十二指肠溃疡出血疾病编码。2 .已经通过胃镜检查确诊为十二指肠溃疡出血，仅用药物治疗的患者。3 .当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）住院期间检查项目。1 .必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规+潜血；（2）肝肾功能

32、、电解质、血型、凝血功能、输血前检查;（3）胸片、心电图、腹部超声；（4）胃镜检查。2 .根据患者病情可选择的检查项目：（1）腹部CT（增强）;（2）超声胃镜;（3）幽门螺旋杆菌检测。（七）治疗方案和药物选择。1.建立快速静脉通道，补充晶体液(生理盐水、葡萄糖、等渗液)，出血量较大的患者可适当补充胶体液(血浆、血浆代用品)。2 .必要时置入胃管、心电监护。3 .下列患者应考虑输血治疗：(1)收缩压90mmHg,或较基础收缩压降低23OmmHg；(2)血红蛋白70gL,高龄、有基础心脑血管疾病者输血指征可适当放宽；(3)心率120次/分。4 .抑酸药物。(1)质子泵抑制剂(PPl)是最重要的治疗

33、药物，有利于止血和预防出血。(2)乩受体拮抗剂(RRA)类药物仅用于出血量不大，病情稳定的患者。(3)必要时生长抑素及其类似物静脉输入。5 .内镜检查。(1)经过积极内科治疗72小时仍有活动性出血者，根据病情复查胃镜，必要时转入其他相应路径。(2)积极纠正循环衰竭，为内镜检查创造条件，检查过程中应酌情监测心电、血压和血氧饱和度。6 住院期间止血后处理。(1)幽门螺杆菌感染者应抗幽门螺杆菌治疗。(2)血止后24-48小时可逐步恢复进食。7 .出院后处理。(1)所有患者服用标准剂量质子泵抑制剂达6-8周,或H2受体阻断剂8周。(2)幽门螺杆菌感染者须完成标准方案的抗幽门螺杆菌治疗(10-14天)。

34、(3)黏膜保护。(4)门诊随访，鼓励改变生活方式，戒烟酒，健康饮食。(八)出院标准。1 .活动性出血已止。2 .已经开始进食，一般情况良好。3 .没有需要住院处理的并发症和/或合并症。(九)变异及原因分析。1 .根据患者年龄、基础疾病、出血量、生命体征和血红蛋白变化情况估计病情严重程度。对于生命体征不稳定、休克、意识障碍、血红蛋白降至70gL以下的高危患者，应转其他路径。2 .需要药物以外的其他治疗方式，如内镜、介入或手术治疗者应转相应路径。3 .因消化道出血而诱发其他系统病变，例如吸入性肺炎、肾功能衰竭，缺血性心脏病等，建议进入相关疾病的临床路径。4 .收治十二指肠溃疡出血的医院应具备：设施

35、完备的内镜室和有经验的内镜医师；可提供24小时服务的血库；具备中心静脉插管和气管插管技术的急救人员。二、十二指肠溃疡出血临床路径表单适用对象：第一诊断为I二指肠溃疡出血的患者（ICD-10：K26.001/K26.401）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院H期：年月H标准住院日：7-8日日期住院第1天住院第2天主询问病史及体格检查上级医师查房要完成病历书写完成入院常规检查诊安排入院常规检查根据病情决定是否输血疗上级医师查房及病情评估完成上级医师查房记录等病历书写工根据病情决定是否输血作签署输血同意书、抢救同意书长期医嘱：长期医嘱：内科护理常规内科护理常规一级/特级护理一

36、级/特级护理病重/病危病重禁食水，记出入量禁食水，记出入量静脉输液（方案视患者情况而定）静脉输液（方案视患者情况而定）静脉抑酸药静脉抑酸药临时医嘱：临时医嗝：里占静脉生长抑素及其类似物（必要时）静脉生长抑素及其类似物（必要时）原静脉或口服给予止血药（必要时）静脉或口服给予止血药（必要时）QSDB血常规、尿常规、大便常规+潜血输血医嘱（必要时）肝肾功能、电解质、血型、凝血功能、输心电监护（必要时）血前检查监测中心静脉压（必要时）胸片、心电图、腹部超声保留胃管记量（必要时）胃镜检查，必要时内镜下止血腹部CT（必要时）输血医嘱（必要时）血常规、大便常规+潜血、肝肾功能、电监测中心静脉压（必要时）解质

37、保留胃管记量（必要时）心电监护（必要时）血气分析主要介绍病房环境、设施和设备宣教（溃疡病的知识）护理入院护理评估工作病情无口有，原因：无口有，原因：变异1.1.记录2.2.护士签名医师签名时间住院第3天主要诊疗I作 活动性出血已停止。仍有活动性出血，无法控制者，可考虑复查胃镜，请相关科室会诊，必要时转入其他路径 上级医师查房，评估病情，制定后续治疗方案 了解幽门螺杆菌检查结果，活动性出血已止且需要抗菌治疗者可开始用药，选择阿莫西林者须做青霉素皮试 恢复患者既往基础用药 决定能否拔除胃管，允许患者进流食 住院医师完成病程记录，继续监测重要脏器功能重点医喝长期医疆： 内科护理常规 一级/特级护理

38、静脉抑酸药 既往用药 开始进流食（出血已止者） 静脉输液（出血已止者可适当减少输液量）临时医嘱： 抗幽门螺杆菌治疗（必要时） 静脉生长抑素及其类似物（必要时） 心电监护（必要时） 监测中心静脉压（必要时） 血常规、肝肾功能、电解质 记24小时出入量 其他医嘱主要护理工作观察患者病情变化心理与生活护理指导患者饮食病情变异记录口无口有，原因：1.2.护士签名医师签名日期住院第4-7天住院第8天（出院日）主要诊疔工作 上级医师查房，评估病情变化 住院医师完成病程记录 观察生命体征、腹部症状/体征及大便颜色等，确认出血已止，病情稳定 病情不稳定者必要时复查胃镜（家属谈话，签署同意书）,证实仍有活动性出

39、血者须转入其他路径 根据一般状况和进食情况决定能否出院 上级医师查房，确定有无并发症以及可否出院 完成出院记录、病案首页、出院证明书等 向患者交代出院后的注意事项，如：返院复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理等重点医喝长期医嘱： 内科护理常规 二级护理 流食、半流食 静脉抑酸药临时医嘱： 抗幽门螺杆菌治疗（必要时） 血常规、尿常规、大便常规+潜血 肝肾功能、电解质 胃镜检查（必要时）出院医嘱：口服PPI/HzRA（总疗程6-8周）治疗幽门螺杆菌药物（必要时，疗程10-14天） 粘膜保护剂 定期门诊随访 复查血常规、肝肾功能、电解质 调整生活方式主要护理工作观察患者情况心理与生活护理指导患者办

40、理出院手续病情变异记录口无口有，原因：1.2.口无口有，原因：1.2.护士签名医师签名胃溃疡合并出血（药物治疗）临床路径（2011年版）一、胃溃疡合并出血（药物治疗）临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为胃溃疡合并出血（药物治疗）（ICDT0：K25.0K25.4）o（二）诊断依据。根据实用内科学（复旦大学上海医学院编著，人民卫生出版社，2009年第13版）。1.慢性、周期性、规律性上腹疼痛。2 .有呕血和/或黑便。3 .胃镜检查确诊为胃溃疡出血，且仅需药物治疗者。（三）治疗方案的选择。根据实用内科学（复旦大学上海医学院编著，人民卫生出版社，2009年第13版）。1.内科基本治疗（包括

41、生活方式、饮食、避免应用致溃疡药物等）。4 .药物治疗：抑酸治疗。（1）质子泵抑制剂（PPl）是最重要的治疗药物，有利于止血和预防出血。（2）对于出血量不大、病情相对平稳者，可使用电受体拮抗剂（FbRA）。5 .对症支持治疗：液体补充（晶体、胶体），必要时输血支持。6 .内科保守治疗24-72小时评估病情，仍有活动性出血，根据情况必要时复查胃镜，如需内镜下止血、外科手术或介入治疗者，进入其他路径。7 .出血停止可恢复饮食后，合并幽门螺杆菌感染者，应予以根治，参见标准药物治疗。（四）标准住院日为10-12日。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICDT0：K25.0/K25.4胃溃疡合并出血

42、疾病编码。8 .当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）住院期间检查项目。1 .必需的检查项目：（1）血常规，血型及RH因子；（2）尿常规；（3）大便常规+潜血；（4）肝肾功能、电解质、血糖；（5）感染指标筛查（乙、丙型肝炎，HIV,梅毒）；(6)凝血功能；(7)胃镜检查、黏膜活检病理学检查、幽门螺杆菌检测。2 .根据患者情况可选择的检查项目：(1)心电图；(2)胸片及立位腹平片；(3)腹部超声或CT；(4)血淀粉酶、脂肪酶；(5)必要时复查胃镜检查及粘膜活检；(6)肿瘤指标筛查CEA.CA724等。(七)选择用药。1.抑酸药物：总疗程6-8周。活动性出血期：PPl类药物，静脉滴注bid或静脉泵入。出血停止后：PPl类药物，口服bido3 .其他治疗：止血药、肾上腺素、生长抑素等。4 .合并幽门螺杆菌感染者，根除幽门螺杆菌，疗程10-14天。PPI+阿莫西林或克拉霉素或甲硝嗖/替硝嗖中的两种(使用阿莫西林前需做青霉素皮试)。5 .黏膜