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1、降低抗菌药物过敏和皮试管理的漏洞主题选定：一名外科病人有链霉素过敏史，护理病历中用红色字体对此做了记录。医生开立依替米星静脉输液医嘱，护士执行医嘱，药师接收医嘱后调齐IJ,发药，给药，输液中患者发生过敏反应。经急救处理，抗菌治疗方案改为罗氏芬（头抱曲松钠）2g每天一次静脉滴注。这次护士长汲取教训去询问药师，得知这个药物用前必须皮试。随之而来的问题是，用什么皮试液呢？皮试液怎么配呢？抗菌药可能发生过敏反应。中国药典和药物说明书均要求在使用青霉素类药物前须做过敏试验，部分头抱菌素品种的说明书也明确要求或建议用药前做过敏试验。长期以来，不同医院关于头抱菌素皮试问题争论不休，标准不一，一些医院还曾发生
2、过事关抗菌药过敏和皮试的医疗事故。前述案例反映以下事实：医生未仔细询问患者的药物过敏史,不知道依替米星禁忌证之一是“氨基糖昔类抗生素过敏者”；护士知道病人有链霉素过敏史，但不清楚链霉素和依替米星均属于氨基糖甘类抗生素；药师知晓交叉过敏的知识，但不知道病人有过敏史，审方界面看不到过敏史信息；护士不清楚罗氏芬是否需要皮试，因医院没有药物过敏和皮试相关政策与规程。如此看来，做好抗菌药过敏和皮试相关管理已迫在眉睫。现况把握与原因分析：我院自2000年以来曾先后出台多个有关药物过敏试验的零散规定，随着时间推移，许多药品的说明书有过更新，一些关键描述出现变动，药品品种结构也发生较大变化，使得部分过敏试验的
3、规定已不符合实际。20XX年9月前,医院尚缺乏全院统一的药物过敏试验操作办法，各部门对抗菌药皮试的理解和执行存在很多不一致。例如，术前预防用抗菌药，皮试是在病房做，但给药是在术前准备室进行，若术前准备室护士对过敏试验的理解和判断与病区护士不一致，就很容易引起矛盾，而且影响到手术的划刀时间，打乱手术台次安排。另外，我们还发现以下11大安全隐患：1 .存在头抱菌素类用药前以青霉素皮试或某种头泡菌素皮试代替的做法。2 .存在头抱菌素过敏者使用“说明书将头抱菌素过敏者禁用”的抗菌药现象，如给头抱菌素过敏者使用哌拉西林钠他哇巴坦钠。3 .存在皮试液保存时间不-致、皮试液配制方法不统一的现象。院感要求无菌
4、盘内放置皮试液的时间不超过4小时。由于执行力等因素，个别病区存在无菌盘操作不严格的情况，以及个人操作不熟练、配制方法不标准等现象。院内经常有护士询问药师，头弛菌素类药物皮试液如何配制、稳定性如何等。有研究报道，在一次202人的青霉素皮试液配制操作考核中，8人配制原液时稀释液剂量不准确，22人原液稀释后未完全溶解抽取。皮试液浓度不标准和配制不准确会造成皮试假阳性，影响皮试结果判断。4 .存在“禁做皮试”的情形下照样给病人做皮试的现象。5 .对于“青霉素或头弛菌素过敏或皮试阳性”的患者，部分医护人员不清楚选用何种合适的抗菌药.6 .存在说明书要求进行原液皮试而护士不做此项的现象7 .不熟悉交叉过敏
5、的相关知识，增加药物过敏风险8 .缺乏独立包装的药物皮试液和相应的收费标准，于是往往出现几个病人共用皮试液的现象，第一个病人皮试若阴性，则配制皮试液时所需的那瓶西林瓶还可给病人自己用。所配的皮试液放在无菌盘内可供后面的病人免费使用。病房出现由于皮试液拼用而产生的多余积压抗菌药。9 .患者需不需要皮试、用什么皮试、如何皮试等这些工作由护士承担，护士压力大。10 .药师审方界面看不到病人过敏史信息，导致审方不力。11 .门诊病人若使用需要皮试的药物，通常采用“先付费和发药，再皮试”的做法，这样存在万一病人不去皮试，而护士也疏忽了，导致直接用药的安全隐患，我院药师曾分析造成抗菌药物过敏和皮试相关管理
6、漏洞的原因（见图1）。政策和制度I作大.医生病人交流时间短皮试、过敏的相 关知识,老百短 知晓率蜴低同方法和 记录没有 标腐化相关制度的更新没有监督机制门诊病人先取 药后皮试药管理与药物治疗委员会未定期回顾相关漏洞药品说明。更新后 医护人员不了解个性化培训和_.教育不够/工作祓忽2g分别加入0.9%生理盐水2ml、4ml、6mL8ml制成A液；第二步，从A液中抽取0.1ml加入0.9%生理盐水稀释至IOmI制成B液；第三步，从B液中抽取7ml加入0.9%生理盐水稀释至56mo每份预配的头抱菌素类药物皮试液分别署上药名、配制人员、有效期等，储藏在配置间的冷藏箱，28龙保存。皮试液取用与保存。以一
7、次性Iml注射器抽吸预配的皮试液,用独立无菌袋形式包装，外贴一对一的皮试液标签（标签信息包含病区名称、患者姓名、床号、病案号、条形码、皮试液名称、皮试液配制时间，操作者、核对者双签名），再外套一个密封塑料袋，确保无菌。3.2010年11月，药剂科、护理部、医务部联合制定门急诊输液室有关皮试的告示。C经过综合干预和跨团队协作，我院抗菌药过敏和皮试相关管理的质量改进项目取得明显成效,相关成果发表于TherClinRiskManagAllergyAsthmaProc和中华护理杂志。1.全院从此具备统一的抗菌药过敏和皮试相关管理规范，做到有据可循，护士对相关规定执行良好，前文提到的10条安全隐患被有效
8、防范。20XX年5月，滨江分院门诊实现“先皮试后发药”的模式，第11条安全隐患也被消除。2 .皮试液集中配置模式具有创新性，效益表现在：标准统一，方法简单，质量可控（10种常见头抱菌素皮试液在2-8龙储存条件下12小时内保持稳定），不仅提高了皮试用药的安全,还避免了分散操作不熟练、配制方法不准确等原因造成的误差,从皮试液浓度和剂量上确保皮试结果的真实性、准确性。我院运行新流程的头两年，共配制头泡菌素类皮试液近2万份，没有发生一起与皮试液有关的医院感染问题和误配导致的用药差错。减轻了临床护士的负担，其满意度高达95.7%。据统计，临床操作熟练的护士在无干扰的情况下，配制1份皮试液平均耗时5.8分
9、钟，集中配制皮试液时，2人平均2.5分钟配制1份，可供全院病区使用，前后比较，节省很多护理人力。节约配制耗材。流程改革前,每配制一份皮试液耗材成本：IOmI注射器至少2副、生理盐水20ml、Iml注射器。新模式下配制一种皮试液所需耗材成本包括50ml生理盐水1袋以及IOmk2ml和Iml注射器各1副o该皮试液配制后可供临床一天内至少100人次使用。发往病区的皮试液所需耗材还包括注射器、一个3cmX20cm无菌袋、一个50ml注射器外包装袋。比较两种配制模式，新流程平均每天可节省50元耗材，年节省L8万元。3 .自2013年1月起，因审方界面完善，抗菌药交叉过敏禁忌证相关不良事件得到有效杜绝。A20XX年9月启动改进以来，我院完善了药物过敏试验管理制度和皮试指南，抗菌药原液皮试液相关流程日趋成熟，同时，明确务必执行抗菌药过敏和皮试的相关规范。当药品品种变化或药品说明书变化时，及时修订规程，还持续开展监控，定期检查医护人员是否严格执行相关制度。进一步的改善空间在于：软件上增加交叉过敏、过敏禁忌方面的拦截或提示功能。虽现已安装嵌入式的合理用药防火墙系统，但须注意及时升级软件。建议实施过敏史询问标准操作规程以及术前准备室护士无须判断皮试相关问题，是否皮试、皮试结果等事宜由病房负责。
