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重症医学科患者导管滑脱危险因素评估表床号姓名年龄性别住院号项目危险度评估日期年龄7岁以下270岁以上2意识嗜睡2躁动3精神焦虑2恐惧2烦躁3活动术后3小时内3行动不稳2偏瘫2使用助行器2不等自主运动1管道种类胃管3营养管3胸管3气管插管3中心静脉导管2脑室引流管2术区引流管2尿管1疼痛可耐受1难以耐受3沟通一般能理解1差、不配合3评分50评估者注：1、入院时、转入时、手术后留置各种导管者，进行首次评估，以后根据病情每周评估1-2次。2、根据导管滑脱危险度评分情况将导管滑脱危险度分为I度、Il度、Ill度，I度V8分又发生导管滑脱的可能；Il度：8-12分，容易发生导管滑脱；Ill度12分，随时会发生导管滑脱。
