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隧道模板安装检查记录表项目名称施工单位-施工日期合同段监理单位单位工程检验单位检测日期分部工程工程部位分项工程桩号范围序号相邻两板表面高差（mm）表面平整度（mm）轴线偏位（墙）（mm）模内尺寸长（mm）模内尺寸宽（mm）垂直度或坡度（柱、墙）预埋件位置（InnI）支撑稳定情况检查方法及频率每次立模每次立模每次立模每次立模每次立模每次立模每次立模每次立模规定值或允许偏差设计值外观实测自检意见监理意见公路隧道施工技术规范编号:页码共页施工员:隧道工程师:质检工程师:监理工程师:
