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1、骨伤科常见疾病中医诊疗规范第一节骨折概说锁骨骨折肱骨骨折肱骨外科颈骨折肱骨干骨折肱骨牌上骨折肱骨牌间骨折槎骨、尺骨骨折槎、尺骨干双骨折尺骨骨折合并槎骨头脱位槎骨远端骨折掌骨骨折掌骨基底部骨折掌骨干骨折掌骨颈骨折指骨骨折脊柱骨折肋骨骨折骨盆骨折股骨骨折股骨颈骨折股骨粗隆间骨折股骨干骨折骸骨骨折胫骨、腓骨骨折胫、腓骨骨干骨折踝部骨折跖骨骨折第二节脱位下颌关节脱位肩关节脱位肘关节脱位小儿槎骨头半脱位拇掌关节脱位麒关节脱位第三节筋伤概说落枕颈椎病肩关节周围炎狭窄性腱鞘炎胸部扭挫伤急性腰扭伤慢性腰背痛腰椎间盘突出症第3腰椎横突综合征膝关节扭挫伤增生性膝关节炎踝关节扭挫伤第一节骨折概说骨折为伤科临床工作中
2、的常见病种。近年来由于交通事故的增加和社会的老龄化等因素，骨折病人更为常见。中医伤科治疗骨折，具有操作简易、取材方便、疗程较短、疗效较好等长处。近几十年来，中医伤科治疗骨折的方法有了很大发展。在诊断方面，普遍利用X线、CT、MRl等，提高了诊断正确率。在治疗方面，要求做到动静结合，筋骨并重，内外兼治，医患合作。凡是能按照上述原则进行治疗的，多可取得较好的疗效。一、骨折的定义由于暴力的作用破坏了骨的连续性或完整性者，即为骨折。二、骨折的分类根据伤势和骨折形态可作以下3种分类：根据断骨是否戳破皮肤与外界相通，可分作闭合性骨折与开放性骨折两大类,以前者为多见。根据骨折线的形态不同，可分作横形骨折、斜
3、形骨折、螺旋形骨折、粉碎性骨折、裂隙骨折、压缩骨折等类型。根据受伤时肢体的姿势和外力作用的方向，骨折线及断骨移位方向等常发生相类同的情况，可将不同部位的骨折分成若干类型。如肱骨外科颈骨折，可分为外展型、内收型；肱骨牌上骨折，可分为伸直型、屈曲型等。这些分型，可指导治疗实践。三、骨折的诊断肢体发生各种骨折后。伤处普遍具有肿胀、瘀斑、疼痛、触痛、功能障碍等症状。上述症状也可发生于软组织挫伤患者，故不能仅据此诊断骨折。且某些骨折或因部位较深（如腰椎椎体压缩骨折），或因骨折部出血较少（如股骨颈囊内骨折等），肿胀瘀斑可不明显。如系长骨干骨折，断骨移位或分离，则移动骨折部时，可出现骨擦音，或异常活动，或畸
4、形等体征。上述三个体征，是骨折特有的，检查时发现其中一个体征，即可确诊为骨折，三个体征不必悉具。对于无畸形、骨擦音、异常活动者，如瘀肿疼痛较重，功能障碍，应仔细触摸。若压痛明显，可轻轻摇摆或转动受伤肢体，并在长骨两端向中心挤压，若上述检查均引起受伤部位的剧痛，则骨折的可能性很大，应按骨折处理。诊断骨折，必须通过X线检查。通常X片要照正位和侧位，可以发现某些不完全性骨折，也可呈现骨折的具体形态。少数情况下，如无移位的骨折、合并脱位的小骨片撕脱等，X片有时也可能发现不了，为避免漏诊，必要时隔2星期再摄X片。某些骨骼则需摄特定位置的X片，或摄健侧肢体的X片作对照观察。特殊情况下，加作CT或MRl检查
5、。当断骨压迫神经时,可引起肢体的瘫痪。断骨压迫动脉时,可引起患肢缺血，若不及时处理，可发生肢体缺血性坏死挛缩，导致残废。故诊查时应注意患肢远端的脉搏、温度、感觉及运动功能等情况。对于开放性骨折，断骨尖端露于皮肉之外，虽诊断已可确定，仍需摄X片以进一步了解骨折移位情况。诊断骨折时，还需注意伤员的全身情况。一般较轻的骨折多无全身性反应。较严重的骨折由于出血多（包括皮下出血）、疼痛剧烈，可出现面色苍白、四肢发冷、出冷汗、口渴、脉细数、血压下降等虚脱、休克表现。对严重的股骨骨折、骨盆骨折、脊椎骨折等病人，受伤早期应该注意有无合并休克的情况，及早采取措施。骨折病人常有发热、脉浮数、小便短赤、大便秘结等，
6、多由疼痛及瘀血引起。对发热高，或发热持续不退者，要注意有无感染，对开放性骨折更应注意感染的防治。四、骨折的急救用简单可靠的方法，就地取材，用木板作夹板，绷带包扎，固定伤肢。固定前只需将伤肢沿纵轴牵引，使成角畸形纠正即可。在急救现场，不作复位。对开放性骨折，不必处理伤口，用无菌敷料或干净的布巾覆盖伤口，稍加压力包扎，以保护伤口和制止一般的出血。对于休克病人行现场急救时，应使伤员平卧，敞开衣领，注意保暖，针刺内关、人中，给止痛剂，护送至医院作进一步的抢救。五、骨折的治疗对严重骨折病人首先应防治休克，抢救生命。有效的止痛、止血和适量的补液，是预防骨折病人并发休克的有效措施。对已呈现休克的病人要迅速给
7、予吸氧、补液，及时和足量地补充有效循环血量。如血压回升，神气好转，手足温暖，脉搏有力，可减少补液量。对失血多者，需适量输血。针刺人中、内关、足三里，强刺激，时时提插捻转，有助于血压的回升，可配合应用。对开放性骨折，应在无菌操作下彻底清创，处理骨折后分层缝合；或作内固定，缝合后再加夹板或石膏外固定。同时要给予预防感染的药物，包括预防破伤风的药物，在过敏试验阴性后，肌内注射破伤风抗毒素1500lo对创口已感染化脓者要通畅引流，局部用九一丹药条，外贴10%黄连油膏纱布，口服清热解毒的五味消毒饮，并加用抗生素。由于瘀血引起发热但无感染者，可服散瘀生新之剂，如复元活血汤等。骨折的局部治疗，可分为手法整复
8、、夹板固定、药物治疗、功能锻炼等4个方面。在整个治疗过程中要注意：动静结合（固定与功能锻炼相结合）：筋骨并重（骨折与软组织损伤并重）；内外兼顾（局部与全身兼顾）：医患协作（医疗措施要取得病人的充分配合）。上述4项原则要贯彻于治疗骨折的整个病程中。（一）骨折的整复1.整复前注意事项（1）整复骨折前，要明确骨折类型，移位的程度、方向，与助手共同确定整复手法步骤，并准备好固定器材等。（2）大部分骨折在整复前，为减轻病人痛苦，松弛肌肉，使复位易于成功，应先作麻醉。如断骨移位较轻，估计整复时疼痛不重，以及长斜形骨折无背叉移位者等，可不予麻醉。（3）局部麻醉时，应先清洁消毒皮肤，然后注入1%普鲁卡因102
9、0ml于骨折部位之血肿内，然后用消毒纱布覆盖针眼。（4）对个别不适于局麻的病例，在上肢骨折整复前可作臂丛麻醉，在下肢骨折整复前可作腰麻等。（5）对于开放性骨折，应在局部麻醉下或神经阻滞麻醉下，按无菌操作要求，作好清创、止血，并整复断骨对位，同时作必要的内固定，再予缝合和外固定。2.整复手法（1）手摸心会：为施行整复手法前的必要步骤。阅读X片后，助手一人固定骨折近端，术者一手握住骨折远端，以另一手沿骨的纵轴，先轻后重，由浅及深，细致触摸骨折部，确实了解骨折断端的方位。并将触摸所得，与助手说明和讨论，使在整复时做到心领神会，互相紧密配合。（2）拔伸捺正：这是整复骨折的主要手法。施术时，与助手分别在
10、断骨两端作对抗拔伸牵引，用力要稳，由小到大，使有部分嵌入的断骨两端及刺入软组织内的骨折断端,慢慢地被拔伸出来，使互相嵌入的断骨及重叠的断骨稍有分离。所谓“欲合先离”，为下一步捺正创造条件。如有成角畸形，通过拔伸即可获得纠正。如有旋转畸形，则在拔伸时作反方向的旋转，可同时矫正旋转畸形。捺正是用两手手指或手掌与患部皮肤密切相贴，作用于骨折断端。远端断骨向外侧移位者，一手用力将远端断骨向内侧捺正，另一手按住断骨近端向外侧推挤。如远端断骨向后移位者，一手用力将远端断骨向前方捺正，另一手按住断骨近端向后侧推挤，使移位的断骨重新对合。在拔伸和捺正的整复手法施行过程中，根据不同类型的骨折，可加用下述手法。（
11、3）屈伸：对某些成角移位骨折，利用患肢的屈伸，可使复位更为完善。如肱骨外科颈的外展型骨折，先外展位拔伸，在整复过程中，要内收上臂。又如肱骨牌上伸直型骨折，在整复过程中，拔伸捺正对位后，应在拔伸下将患肘屈曲至直角，可使对位稳定。（4）端提：整复时，如患肢处于水平位，断骨呈上下移位，则可用端提手法。如整复槎骨远端骨折，患手处于掌心向下的水平位，远端断骨向背侧（上方）移位者，整复时需端提近端断骨，下压远端断骨。（5）分骨：凡并列的两骨发生骨折，如槎、尺骨折和多根的掌骨骨折等，相邻断骨可发生互相靠拢的移位。复位时两手拇指及其余手指，在骨折部的掌背侧对握，用力夹挤骨间隙，起到分骨作用，可使槎、尺骨的骨间
12、膜张紧，移位的断骨重新保持骨间距，有利于进一步整复。（6）折顶：这是较少应用的手法，用于少数横断骨折的重叠移位不能拔伸捺正时。可在轻度拔伸下，加大骨折端原有成角，在两断端稍有顶接时，突然反折，结合端提、捺正手法，可使复位易于成功。（7）回旋：此法仅用于斜形骨折断骨两端发生背向交叉移位者。要分析原来移位径路，于轻度拔伸下，作逆向回旋（即与原来移位径路相反的方向），使背靠背的骨断面，整复到两个骨折斜面相对合。（8）摇摆：在断骨基本复位后，维持牵引下，稍作摇摆，或在远端断骨的远端轻轻叩击和挤压，可使锯齿形的骨折面互相触碰，更为吻合。亦可使位于松质骨，密质骨交接处之骨折，微有嵌插，于是对位更形稳定。（
13、9）按摩：断骨已复位后，在断骨周围或断骨邻近的关节部位，按照肌肉、肌腱的走行方向，轻重适中地“顺骨捋筋”，以舒展筋络，理顺断骨周围的肌肉、肌腱等。（二）骨折的固定骨折的固定，要求既能防止断骨的再移位，提供骨折愈合的条件，又能在固定下进行伤肢的功能锻炼,使达到动静结合的目的。对于四肢的很多种常见骨折,用木质小夹板作固定，能较好符合上述要求。1.固定用器材（1）夹板：要求硬度适中，并有一定程度的可塑性，故以柳木板为最好。夹板的长度，随肢体长度、固定要求而定。对于长骨干中段骨折，夹板长度一般不超过受伤肢段，使骨折的两端关节仍可作有益的功能锻炼。对于邻近关节部位的骨折，夹板应将邻近关节作适当固定，即“
14、超关节固定，当肢体弧度较大（如小腿）及超关节固定时，柳木夹板可以加热后塑形制成。夹板的宽度，通常用四块夹板，每块宽度较肢体周径的1/4少1cm。一面粘薄毡垫，外包棉织袜套。（2）薄棉垫：包绕肢体一圈，或包绕于敷药之外一圈，防止夹板直接压迫肢体过紧。（3）绷带：松紧合适地包缠敷药及棉垫。（4）纸压垫：可用毛边纸或桑皮纸折叠而成，可折叠成平垫、梯形垫、塔形垫等形状。（5）布带：宽1.52cm,作绑扎夹板用。（6）托板及支架：上肢用带柱托板，可保持前臂于中立位。下肢骨折可用支架，保持下肢于轻度屈酸、屈膝的中立位或外展位。2.固定的步骤（1）敷药：骨折复位后，在局部敷贴散瘀消肿药膏，敷药要包绕骨折部的
15、肢体一周，要均匀平整，亦可先摊于绵纸或纱布上，再敷贴于骨折处。如有皮肤擦破或水疱形成者，先清洁创面，或抽除水疱积液，然后盖以黄连油膏纱布。在伤口未愈合或水疱未干结前，用药要注意无菌消毒，严禁未消毒药品接触创面,以防感染。敷药后先用薄棉垫包绕肢体一圈，然后用绷带缠包数周。（2）放纸压垫：选好合适的纸压垫，准确地放置在断骨需要承受压力的部位，防止骨折在固定过程中再度移位。纸压垫的大小和厚薄要适宜,位置要准确，放错了位置，则不起作用，甚至起反作用，会使骨折再移位。（3）安放夹板：选好合适的夹板，安放于肢体四周，由助手按住夹板，然后用布带捆扎。（4）捆扎布带：通常在夹板两端及中段，等距离地捆扎四道布带
16、。每道用布带捆扎2圈。在抽紧布带时，要防止夹板及纸压垫滑动。布带的松紧要适度,一般以布带扎紧后，能上下移动ICm为宜。（5）最后，固定伤肢于前臂带柱托板上或下肢支架上。3 .固定后注意事项骨折病人在前三四天内，损伤引起的血肿正在发展，整复对肢体的继发损伤和固定用的纸压垫及夹板可以引起部分浅静脉和淋巴回流受阻等因素，常使肿胀较治疗前为重，夹板内的压力有上升趋势。因此，需密切观察肢体远端的皮肤色泽、温度、肿胀程度、动脉搏动情况、感觉及活动功能等，及时调整扎带松紧度。固定三四天后，肿胀逐步减轻，夹板内的压力逐步下降，此时应观察扎带变松的情况，将布带捆紧一点，使松紧适度。2周后肿胀基本消退，布带松紧度
17、即少变化。伤后2周内，要每星期检查2次，断骨对位情况良好者，继续固定。断骨移位较多者，须重新整复固定。2周后可每周复查1次。整复固定后，即应将整复情况、固定要求、注意事项、疗效预后等问题向病员解释清楚，结合病程教以练功方法，发挥病人的主观能动作用，解除不必要的顾虑，配合医生，做到医患结合，以争取最好的疗效。在骨折愈合已较稳固时，可以逐步除去夹板，如上肢先停用带柱托板，下肢停用支架等。在患肢已能负重，骨折愈合较牢固时，再除去小夹板。4 .配合夹板固定的牵引治疗有皮肤牵引和骨牵引等。部分明显错位或不稳定骨折，因骨折周围肌肉丰厚，肌力强大，通过持续牵引，可以克服肌肉的收缩力，矫正重叠移位和肢体挛缩。
18、（1）皮肤牵引：通常用胶布贴于骨折部位以下的伤肢两侧的皮肤，超过肢体远端处,用中央带孔的扩展板，以防止胶布压迫肢体末梢,用绷带将胶布包缠，最后将牵引绳拴结在扩展板中央，通过滑轮，在牵引绳之另一端加上牵引锤，一般在3kg左右。胶布皮肤牵引之牵引力直接加于皮肤，间接牵拉肌肉和骨骼，方法简便，且无骨骼穿针孔发生感染的危险（图10-3）。缺点是牵引力量较小。用于无移位的股骨骨折或胫骨上段骨折等。（2）骨牵引：通常用斯氏针或克氏针穿过骨质，针两端安牵引弓，可以承担较大牵引重量，纠正骨折重叠移位。但必须严格无菌操作，防止感染，同时要定期复查，防止断骨分离。常用的骨牵引部位有股骨牌上牵引、胫骨结节骨牵引、跟
19、骨牵引、尺骨鹰嘴骨牵引等。（三）骨折的药物治疗可分作内服药及外用药两个方面：1 .内服药可根据受伤肢体肿痛轻重、骨折愈合进度、伤肢功能恢复情况等辨证论治。通常可分作3个阶段。早期：受伤肢体瘀肿严重，局部红热、疼痛，或有全身发热。治法宜化瘀清热止痛为主。用药如：当归IOg赤芍10g,桃仁IOg红花6g、连翘10g、g子6g、大黄5g、制香附10g、制乳香10g、白茯苓12g等。中期：局部红热肿痛减轻，断骨开始愈合。治法以和营通络生新为主。用药如:当归10g、川苜10g、川牛膝10g、续断10g、制地鳖10g、制乳没各10g、骨碎补10g、丹参IOg、泽兰Iogo后期：断骨愈合渐趋坚固，关节活动欠
20、利，患肢肌力软弱。治法以和络脉、壮筋骨为主。用药如：当归、白芍、川牛膝、生黄黄、骨碎补各IOg,熟地黄12g,炙甘草3go骨折症状较轻，体质较好者，可改用成药。早、中期可服接骨丹，每日早、晚各服5g。后期可服健身全鹿丸，每日早、晚各服5g。2 .外用药在骨折治疗过程中，早期为便于夹板固定，以敷药为主，如伤科敷药、三黄膏等。应用时将敷药均匀涂于纱布或绵纸上，然后贴敷伤处，要求平整。再用纸压垫及夹板固定。后期不需固定时，可外敷跌打损伤膏或伤湿解痛膏。或用熏洗药熏洗患肢。熏洗方举例：海桐皮、伸筋草、透骨草、桑枝各15g,苍术、红花各6g。每日熏洗2次。夏天，1剂药用1天。冬季，1剂药可连续用2天。（
21、四）骨折病人的功能锻炼治疗骨折，不仅要求断骨愈合，更重要的是要求伤肢能恢复良好的功能，避免和减少后遗症。临床观察证明，贯穿于整个治疗过程中的适当的功能锻炼，具有加速肢体血液循环、增强病人体质、促进骨折愈合、减少并发症和后遗症、获得伤肢较好或正常活动功能的作用。这种强调功能锻炼的方法，称为“动静结合”的疗法，要求在夹板和纸压垫的固定下作合理的功能锻炼，使沿着骨干长轴的骨折周围肌群，能比较适当地一紧一弛，骨折上下关节能比较自如地一伸一屈，既保持断骨的位置不变，又使骨折两断端之间产生一种生理性的对向挤压力量，使断骨端持续接触，相互嵌插,促进骨痂的生长。具体锻炼方法介绍如下：1.主动运动骨折病人的功能
22、锻炼，是以主动运动为主要的形式，可分作4个阶段：（1）第一阶段：伤后2周内，是外伤性炎症修复期，伤处肿胀疼痛，骨折断端不稳定。上肢可作握拳、耸肩等动作，下肢可作踝关节的背伸、股四头肌的收缩等锻炼，以防止肌肉萎缩，促进肿胀消退。（2）第二阶段：伤后第34周，是骨痂开始形成期，伤处肿痛消退，断端渐有骨痂粘连。除继续作第一阶段的锻炼外，在不痛的情况下，上肢可作腕关节的伸屈活动，或由健手扶住患手作一些肩、肘关节的伸屈活动。下肢骨折未牵引的，可练习扶拐步行，牵引病人可通过抬起躯干的活动带动患肢的关节活动。（3）第三阶段：伤后第57周，是骨痂成熟期，骨痂渐多，肌肉有力，除不利于骨折愈合的某一方向的关节活动
23、仍需限制外，可作其他各方向的关节活动。如肱骨外科颈外展型骨折，除限制肩关节的外展活动外，可作内收、前伸、后伸、内旋等活动。下肢可以扶拐练习负重行走。（4）第四阶段：伤后第812周，是临床愈合期，上肢骨折可作一些轻便工作.下肢骨折可以在室内弃杖行走，或扶单拐行走，使各关节得到更多锻炼。功能锻炼应在医护人员的指导下进行。要解除病人顾虑，循序渐进地进行。上述4个阶段是逐渐进步的阶段，不同病人要不同对待，对于儿童、老人或任意活动的病人，应多加照顾与控制。在对位较差，骨折不稳定者，练功进度应放慢些。对主观能动性较差者，则应多加鼓励，仔细地做好思想工作。2.被动运动对少数病例，如伤肢浮肿较明显、肌力恢复较
24、慢、关节活动较差的患者，医护人员可帮助病人作按摩及关节伸屈活动。（1）按摩：主要由肢体末梢向近心端作按摩、拿捏等，可以消除肿胀，散瘀活血。手法要有力而轻柔，以不引起疼痛、病人感觉舒适为度。如属可能，则应鼓励病员自行按摩。（2）舒筋：主要是活动关节，松解关节部位韧带、肌腱、关节囊等的粘连。在帮助病员被动活动关节时，动作要柔缓，活动范围由小到大，不能增加病人痛苦，不能加重局部损伤，不能影响骨折愈合。（五）正确使用小夹板，预防骨折并发症小夹板固定治疗四肢骨折是中医骨伤科传统治疗方法，此项技术在新中国成立以来，得到推广与提高，具有取材容易、操作简便、并发症少、疗效好等特点。但由于各种因素，小夹板治疗骨
25、折后引起并发症造成不良后果的情况，各地仍偶有发生，其中以伤肢局部血循环障碍。引起缺血性肌挛缩为严重并发症，应引起重视。1.发生缺血性肌挛缩的原因严重的骨折、脱位，如肱骨牌上骨折严重移位卡压肱动脉、膝关节完全性脱位卡压胭动脉，均可引起卡压动脉血流受阻。如不及时复位，将导致远端肢体缺血；如达6小时以上，可发生不可逆性的肌肉坏死、挛缩和神经麻痹。严重的闭合性骨折或肢体软组织的严重挤压伤（开放性骨折亦偶有发生），由于局部大量瘀血及严重肿胀，往往可引起筋膜室（或称筋膜间隔区）内压力升高。当升高至一定程度时，动脉痉挛，血流停止，也可导致缺血性肌挛缩，或称筋膜室综合征。四肢骨折初期，用小夹板或石膏固定后，由
26、于瘀血肿胀的发展，皮内及筋膜室内压力增高至一定程度，同样可阻断局部肌肉及神经的血液供应，如疏于观察，未作及时处理，也会发生缺血性肌挛缩。2 .正确使用小夹板治疗骨折为了进一步提高小夹板固定治疗骨折的疗效，最大限度地减少并发症，临床应用时应注意以下几个问题：（1）对不同类型的骨折要区别选用适当的小夹板：各个部位的骨折，可以区分为稳定骨折与不稳定骨折两大类。裂缝骨折、无移位的嵌插骨折、无移位的骨干中段横形骨折、仅有骨皮质褶皱的青枝骨折等稳定性骨折，在固定时应与斜形、螺旋形、粉碎型及移位的横形等不稳定性骨折有所区别。稳定骨折的固定强度可相对弱一些,宜选用硬纸板或木质小夹板,不用或少用纸压垫,扎带捆缚
27、时，在松紧适度的原则下，可稍偏松一些。既达到有效的固定目的，又可最大限度地防止各种并发症。不稳定骨折复位后的固定强度要适当增强，除选用合乎要求的小夹板、纸压垫及扎带固定外，必要时上肢加用带柱托板，下肢加用搁腿支架，借以达到稳妥固定。凡夹板不易保持良好对线对位者，或肿胀严重有发生血液循环障碍可能者，应先作骨牵引或皮肤牵引，然后用小夹板固定，扎带也可偏松一些，有利于防止血液循环障碍。（2）扎带松紧要适宜：使用小夹板过程中，扎带偏松偏紧，都有一定的副作用。如何做到松紧适宜，是一个受到普遍关注的问题，有必要给予一个量化的概念。通常的提法是扎缚固定后，能不费力地在木板外面将布带能上下移动Icm为宜。实际
28、上这仍然是一个模糊的概念，因为不费力，布带就无法移动；要布带移动，总得费一点力。每个医师对此都有体会，各人对“不费力”、“不费大力”的概念与掌握尺度又不尽相同，甚至相差不小，要通过临床实践尽可能地正确掌握。（3）使用小夹板必须严密观察：这在骨折早期尤见重要。小夹板的优点之一是易于随时调节扎带的松紧度。要发挥这个优势，必须通过严密观察。一般情况下，骨折发生后的34天内，肿胀呈进行性加重，使原来松紧适度的夹板（或石高）变成有紧压的力量，因此，该阶段观察时，重点应注意扎带（或石膏）是否偏紧，并给予及时放松调整（管型石膏应作对向切开成两页石膏再包扎）。骨折到56天后，肿胀呈逐步消退趋势，扎带渐趋松弛，
29、要每天或隔天适当收紧扎带（1-2星期后石膏要考虑重换）。对于肿胀已严重或肿势迅猛发展的伤肢,观察频度就不能以天为单位，而应以小时为单位，此类伤员原则上应住院治疗,或者临时留住观察34天，在确定已无血液循环障碍的危险时，方可允许病员回家休养，定期门诊复查。同时应将有关注意事项，向患者及其家属交待清楚。总之，严密观察，及时调整，可避免小夹板（或石膏）的某些严重并发症，这对于经验不足的医师显得特别重要。3 .肢体缺血的早期症状由于外伤直接引起的肱动脉、胭动脉受卡压，动脉血供障碍，可见远端肢体厥冷，肤色紫暗，槎动脉、足背动脉搏动消失，手指、足趾麻木等，如能立即就医，及时整复以解除卡压因素，即可恢复肢体
30、血运，消除缺血症状。对于移位骨折经整复，小夹板（或石膏）固定后，由于局部瘀血肿胀的发展，筋膜室内压力不断升高，动脉痉挛闭塞，组织内血流中断，一般有一个逐步发展的过程，应密切观察下列症状：（I）疼痛：骨折病人的伤痛，经过整复及固定，疼痛常可相对减轻。如继发血液循环障碍时，组织缺血、缺氧，则疼痛又见增重，可形成整个肢段的剧烈疼痛，使病员难于忍受；此种情况若持续46小时，神经功能丧失，可出现麻木而疼痛不明显，实则已形成严重的缺血性肌挛缩。因此，对整复固定后的伤肢异常疼痛，不能任意给止痛药物，而应寻找原因，放松扎带，继续观察，不能使疼痛转为麻木。（2）伤肢远端皮肤发绍、苍白或厥冷，均为伤处组织内压增高
31、，影响肢体远端静脉的回流和血供中断所造成，也是缺血的表现。（3）手指或足趾运动障碍：被动伸屈手指（或足趾），由于伸指（趾）肌腹及屈指（趾）肌腹缺血缺氧，可引起该肌腹部位明显疼痛。此征有助于早期诊断。（4）伤肢远端主要动脉的搏动消失或减弱。上肢槎动脉搏动消失、下肢足背动脉搏动消失时，说明伤处的动脉已完全闭塞，已经或即将发生筋膜室综合征。只要上述动脉搏动减弱，就不能排除血供障碍。因这种情况下，筋膜室内压力升高的程度，虽尚未完全阻断主要动脉的血供，但已使动脉压较低，小动脉关闭，同样可以引起伤肢的血液循环障碍。4 .及时正确地处理血液循环障碍血液循环障碍刚发生时，可能症状不典型，但由于肢体缺血的严重后
32、果,必须及早发现、及时处理。当发现早期症状中的（1）、（3）项或（2）、（3）项，即应放松夹板扎带，屈肘位固定者改成直肘的自然体位，观察15分钟仍无好转时，进一步解除夹板及绷带等全部敷料；伤肢不宜抬高，以免相对降低局部血压而加重缺血。在肿胀处用两手掌试作有节奏的向心性挤按，促进静脉回流及血肿消散，在冬季同时注意保暖。若症状仍无好转，或4项症状齐具者，及时正确的治疗是切开减压，切开皮肤、皮下组织和深筋膜，使筋膜室内压力充分下降，小动脉得以开放，血液循环即见好转。切开减压要充分，不要顾虑造成较大的开放伤口容易发生严重感染。事实证明伤肢在血运正常的情况下，配合抗感染药物，很少发生严重感染。与此相反，
33、在血液循环障碍、肌肉坏死的情况下，水疱破溃即足以引起严重感染，导致症状更加严重。切开减压后，血液循环立即恢复者，可能情况下同时可作骨折内固定。切开减压时机较晚，坏死区并发严重感染，甚至发生毒血症、败血症,出现高热、代谢紊乱、休克等致命性并发症时，应及时采取抗休克、清除坏死组织、抗感染或截肢等抢救措施。5 .预防其他并发症小夹板与石膏均为常用于伤肢体表的硬质夹具，均有潜在并发症，需要注意预防。除了缺血性肌挛缩，还有压迫性溃疡、神经麻痹、肌肉萎缩、关节僵直等，同样需要注意预防，临床上要倾听病人的不适主诉，要勤加观察，发挥小夹板易于拆开检查的优势，同时要循序渐进地贯彻“动静结合”的治疗原则，才能进一
34、步提高小夹板固定骨折的疗效。锁骨骨折锁骨骨折多数因间接暴力引起。如跌倒时肩部外侧着地或手掌着地，暴力传导至锁骨中段而发生骨折。临床上儿童的锁骨骨折较多见，其中部分为青枝骨折。【诊断】1.伤后锁骨中部有明显的肿胀、疼痛。2 .有错位的锁骨骨折，由于肩关节失去正常的支持能力，患肩出现下垂，局部能摸到畸形及骨擦音。由于胸锁乳突肌的牵拉，内侧断骨多向上后方移位，外侧段向下前方移位。重叠错位严重者，患侧锁骨外观较对侧缩短。3 .由于疼痛，患侧肩关节不敢活动，使上臂的抬举受到限制。4 .锁骨骨折多数发生在中1/3,个别锁骨外端骨折需与肩锁关节脱位区别，锁骨内端骨折需与胸锁关节脱位区别。X片结合触诊可明确诊
35、断。5 .婴幼儿、儿童多数为青枝骨折，呈向图10-4锁骨骨折上成角，疼痛、触痛，家长叉抱患儿腋下时即典型移位引起疼痛啼哭。【治疗】复位时患者端坐于凳上，两手叉腰，两肘向后，术者站于患者背后，左脚踏在凳上，用膝顶住患者背部之两胛间，两手扶持患者两肩，用力将患者两肩向后外上方作牵引，使患者胸部挺起，当重叠牵开时，另一术者可捺正锁骨之内侧端，使骨折获得复位。由于锁骨骨折难于达到完全复位，如有轻度错位愈后不影响功能，不需强求解剖复位。复位后局部放棉垫一块，用瓦形硬纸覆盖，用胶布自胸部至背将硬纸贴紧固定，随后再用横形“8”字绷带固定。两腋下各放一块较大棉垫，以免腋部受压过紧。对婴幼儿青枝骨折，一般不需要
36、复位，局部敷伤科敷药后，用横“8”字绷带固定。患肢屈肘90,用颈腕带悬挂胸前。虽愈合时局部可能有隆起畸形，但儿童在生长过程中会自行塑形矫正。固定时间，儿童为23周，成人为46周，老年患者或骨折对位较差者，可适当延长固定时间。在固定过程中，可嘱患者练习患侧腕关节、肘关节的活动。在断骨愈合后，可练习肩关节的活动。肱骨骨折肱骨外科颈骨折肱骨头与肱骨干之间由粗而细的部分，称肱骨外科颈。这是较易发生骨折的部位。因受伤时的姿势不同，可分为嵌入型、外展型、内收型。【诊断】1.嵌入型跌仆时引起骨折的暴力较轻，断骨远端（肱骨干）嵌入于断骨近端（肱骨头）。这种骨折常无明显的向内或向外成角畸形，仅在X片上可见有骨折
37、线，局部肿痛较重，有明显的纵向叩击痛，但无骨擦音。2 .外展型上肢在外展位跌倒，断骨小部分嵌入，形成断骨远端外展、近端内收、成角尖向内的畸形，可合并有向前成角。若断骨完全分离，则呈典型移位,近端断骨受冈上肌的牵引而向外旋转，远端断骨的上端则向内移位。此种情况偶发生于青少年。3 .内收型较少见。上肢在内收位跌倒，断骨远端内收，近端外展，形成角尖向外的畸形，触诊时断骨外侧隆起。【治疗】1.对无明显移位的嵌入型骨折及仅有骨折线的裂缝骨折，敷药后用瓦筒状的硬纸夹于肱骨上部，绷带包扎，并将患肢悬挂胸前。4 .整复外展型骨折局麻下，两助手对抗拔伸断骨两端，使部分嵌入得以解脱,术者两手拇指抵住近端断骨，两手
38、其余各指将远端断骨向外拉，同时助手将患者肘部内收，可得复位。对明显向前成角者，同时给予整复。若断骨完全分离，近端断骨向外旋转者，应将患肢外展90作拔伸，术者将远端断骨向上抬，对合近端断骨。对位后放松牵引，使断骨面互相吻合，徐徐放下患肢，则近端断骨随之复位。整复后敷药，用4块夹板固定。前、后、外侧三块夹板，上过肩部，下至肘;内侧夹板上起腋窝，下至肘上，上端用棉垫厚如半球状。骨折处之外前方加平垫，扎带固定，在前、后、外侧三块夹板棉织套之上端缀有小环形布带，另用绷带经小环形布带绕对侧腋窝下扎紧，可使夹板上端有较强之固定。惟对侧腋下应垫棉垫，以免压伤腋下皮肤，并悬挂患肢于胸前。5 .整复内收型骨折局麻
39、下，两助手将患肢外展60作对抗拔伸，医生一手扶住断骨内侧，一手用手掌压于断骨成角隆起部位，用力向内侧压，使之对位。固定器材及方法与外展型同，但外侧的纸压垫应放在骨折成角之角尖部，内侧棉垫改置于肘上。6 .固定时应注意，夹板下端不应过长，以免妨碍肘关节的活动；夹板上端固定既要求牢固有力，同时须防止对侧腋下压迫过紧。7 .为了防止继发向前成角，平卧时应垫高肘部，使与肩平。8 .功能锻炼方面固定后即可嘱病员时时练习握拳，一星期后可加作肘关节伸屈活动，两星期后鼓励病人在无痛的情况下作患肢肩关节前伸40。和后伸20。但外展型骨折患者不宜过早作外展活动，可早期练习内收动作。内收型骨折患者早期禁作内收活动，
40、以免断骨移位，同时可练习外展活动。肱骨干骨折【诊断】1.肱骨干骨折可有横断、斜断、粉碎性骨折等类型，肿痛严重，骨擦音、畸形、异常活动均较明显，诊断多不困难。正位及侧位X片可明确骨折类型及移位情况。9 .骨折线发生于三角肌止端以上者，近端断骨内收，远端断骨上移。骨折线发生于三角肌止端以下者，近端断骨外展，远端断骨上移。个别病例可合并槎神经的损伤，表现为拇指侧痛觉减退，肌力减弱。10 偶有无移位的骨膜下骨折，肿痛较轻，亦无畸形或骨擦音，但局部压痛敏感，作肩峰及肘部两端相对挤压时，伤处疼痛明显，表示有不完全性骨折。【治疗】1.有移位的肱骨干骨折，整复时多数不需麻醉，骨折位图1011肱骨干骨折移位情况
41、于三角肌止端以上者，两助手将患肢作对抗拔伸，术者将近端断骨向外提托，将远端断骨向内推挤，使断骨对位。敷药后用纸压垫及4块夹板固定。纸压垫放于近端断骨的内侧及远端断骨的外侧，以防止再移位。11 对骨折位于三角肌止点以下（肱骨干中1/3）者，在对抗拔伸下，医生将近端断骨向内推，将远端断骨向外拉，使断骨对位。固定时，用平垫2块，分别放于近端断骨的外侧及远端断骨的内侧。夹板4块，分别置于断骨四周。12 如系斜断或粉碎性骨折，则两助手对抗拔伸之力不宜过大，术者用两手掌将断骨挤压平整后，即可用夹板固定，所用纸压垫，通常用较薄的平垫。13 断骨位于上1/3之较高位置或位于较低之下1/3者，可分别作超肩关节或
42、超肘关节的固定。14 内侧夹板不宜过长，若抵于腋下过紧，可引起断骨分离，影响愈合。15 固定后，鼓励患者练习握拳及腕关节活动。第2周起可在夹板固定下，由医生协助病员伸屈肘关节及前后摆动肩关节。至34周后，病员自觉伤臂有力时,即可使病员自己活动肩、肘关节，并逐步减少固定。16 并发槎神经损伤者，多数可望自行逐步恢复。如4周后，断骨已愈合，神经损伤不见恢复，拇指及腕仍不能背伸者，应考虑手术探查。17 肱骨上段长斜骨折整复固定后，第23天透视复查，对有上段断骨仍向外上移位、两断骨分离者，通过调整纸压垫及握拳功能锻炼，在1周后常可见断骨对位改善，不必采用外展支架。18 10岁以下儿童的肱骨干横断骨折，
43、如初诊时已初步愈合于轻度重叠位，只要对线好，一般不会影响该肢体功能。肱骨露上骨折多见于儿童。骨折发生于肱骨内、外牌之上缘。此处骨质薄弱，故骨折较多见。可分作伸直型及屈曲型两种，前者远较后者多见。【诊断】1.伸直型跌仆时，肘部伸直，掌心着地，可发生肱骨牌上伸直型骨折。骨折线由前下斜向后上方，远端断骨多向后移位，形成显著的肘部后凸畸形。近端断骨的尖端常向前显著隆突于皮下。同时可有侧方移位，偏于梯侧或偏于尺侧，兼有旋转移位。19 屈曲型跌仆时肘部屈曲着地，可发生肱骨牌上屈曲型骨折，骨折线由后下斜向前上方。20 两型均有严重的肿痛及骨擦音，肿痛的部位以肱骨牌上为最明显。内、外牌与尺骨鹰嘴三点骨标志仍处
44、于正常位置，可与肘关节脱白相区别。21 严重的伸直型骨折，少数病例可合并有血管、神经受压或损伤。肿胀过剧，外固定未能及时松解，在肱动脉受压方面亦有关系，应注意观察。对出现患手疼痛、皮肤发细发凉、槎动脉搏动消失者，应立即处理。【治疗】1.对于伤后迅速来诊，肿胀尚未严重者，可立即进行整复。整复及时，易于获得较好的对位。在个别错位断骨压迫肱动脉的病孩，整复后即可使肱动脉不受压，使缺血情况迅速好转。2 .对初诊时肿胀已较严重者，应在臂丛麻醉下作整复。肿胀严重，皮肤有水疱者，先作尺骨鹰嘴骨牵引，抬高患肢45天，待肿胀减轻时，再予麻醉下整复。3 .整复伸直型骨折时，两助手分别握住上臂及前臂，作对抗拔伸解除
45、断骨重叠，术者先矫正侧方移位，然后推远端断骨向前，并嘱牵引前臂的助手，将肘关节屈至90。固定时，于远端断骨之后侧放梯形纸压垫，防止断骨向后移位。两侧纸压垫根据断骨移位情况，如远端移向尺侧，则塔形垫置于内牌部，另一塔形垫置于外牌之稍上方。前部平垫置于近端断骨之前方。4块夹板分别置于四周，内、后、外三侧之夹板，下端略超过肘关节。屈肘90,悬挂胸前。4 .固定时如肘窝肿胀严重，前方纸压垫可以不用，同时不用扎带，改用绷带包缠，屈肘角度大于直角，使肘窝受压减轻。固定后须注意梯动脉搏动情况，搏动减弱时，要进一步放松固定。对搏动消失，手部疼痛，指端发冷发纲者，须立即除去全部固定，抬高患肢。观察半小时，仍无好
46、转者，应立即手术，切开肱二头肌筋膜，解除血管受压痉挛情况。若槎动脉搏动减弱，但手指伸屈自如，手部无疼痛者，可作尺骨鹰嘴骨牵引，将患肢高位悬挂，观察直至槎动脉恢复正常搏动。上述措施，可以防止前臂肌肉因缺血而发生坏死及挛缩。5 .屈曲型骨折整复时，将远端断骨推向背侧，固定患肢于直肘位。6 .由于尺偏型肱骨踝上骨折，易发生肘内翻畸形，整复对位时，术者一手固定骨折部，一手握住前臂，将骨折部略向梯侧伸展，使槎侧骨皮质略有嵌插，固定过程中保持掌心向上，可减少肘内翻畸形。7 .固定后第1周，应每日检查一次患肢肿胀情况及绷带松紧程度，并鼓励患者练习手指伸屈及腕关节活动。断骨位置不稳定者3天复查1次X片。23周
47、后，断骨开始愈合，逐步除去夹板，练习肘关节伸屈。肱骨蛛间骨折肱骨牌间骨折较肱骨牌上骨折严重，系肱骨牌上骨折合并肱骨内、外牌之间骨折，故又称粉碎性肱骨间骨折。系关节内骨折，具有复位困难、常遗留肘关节活动障碍等特点。很多临床医师报道，对此种骨折采用手法整复、小夹板外固定、结合功能锻炼，可获得较好疗效。【诊断】1.跌仆时肘关节伸直或半屈位，手掌着地，暴力较大，发生肱骨牌上伸直型骨折的同时，肱骨近端断骨冲击远端断骨，使内、外之间发生纵形劈裂骨折。远端断骨多向后移位，内、外牌可有分离及旋转移位（见图IO-19）。2 .肘部肿胀，疼痛严重，常有大片瘀斑及张力性水疱，关节功能障碍，触诊骨擦音明显，两牒宽度增
48、加，多数向后移位（伸直型）。3 .检查伤肢皮肤色泽、温度、脉搏、感觉等有无改变，有无血管、神经损伤。【治疗】1.对牌间骨折无明显移位者,用肱骨觊上骨折夹板,压垫包扎固定，屈肘90悬挂于胸前，3周后逐步锻炼肘关节伸屈功能。4 .对轻度分离移位者，两助手在患肢屈肘900位作对抗牵引，医师用两手掌在内、外部向中线作相对挤压，使之对合。同时整复向后移位的牒部，并嘱牵引前臂的助手使肘关节作缓伸、缓屈各2次，使肘关节面得以平整，用小夹板加纸压垫包扎固定。5 .对明显分离移位，内牌或外牌向旁侧旋转者，作尺骨鹰嘴骨牵引，置肘关节于直角位，重叠牵开时，对位即可改善，手法整复残余的旋转及分离移位，同时将患肘作30左右的缓慢伸屈，再用肱骨牌上骨折夹板固定。在骨牵引及夹板固定的过程中，允许肘关节作30左右的缓慢伸屈，对不能自动伸屈者，由医务人员作缓慢的被动伸屈，以模造关节面的平整及吻合。3周后停止牵引，56周后停用夹板，逐步加强功能锻炼。6 .注意伤肢远端血运情况（同肱骨牌上骨折）。7 .对个别严重的旋转及分离移位，可以考虑
