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1、XX区医疗机构依法执业专项整治行动工作方案为贯彻落实基本医疗卫生与健康促进法医师法医疗机构管理条例医疗机构依法执业自查管理办法等法律法规，强化内部管理、加强行风建设，严厉打击漠视和损害人民群众健康权益的违法违规行为，加强医疗机构法治建设，增强医疗机构及医务人员依法执业意识，提高依法执业水平，整顿和规范医疗机构执业行为，切实维护人民群众健康权益，制定本工作方案。一、工作目标通过为期一年的专项整治行动，严肃查处违法违规行为，引导医疗机构端正办医理念、规范执业行为、强化内部管理、加强行风建设，解决现阶段医疗服务领域存在的突出问题，进一步整顿和规范医疗服务市场秩序，推动公立医疗机构和民营医疗机构共同实
2、现高质量发展。二、整治范围全区各级各类医疗机构，重点是民营医院。三、组织管理我委负责全区专项整治工作，制定全区专项整治行动具体实施方案，明确工作重点、组织分工、行动安排，并组织开展机构内自查、区域内巡查；对专项整治行动中发现的违法违规行为进行处理或移交相关部门处理；总结辖区内发现的问题，及时向市卫健委报告工作情况，同时指导全区各医疗机构做好日常监管。各级各类医疗机构，尤其是民营医院要积极配合依法执业专项整治行动的实施，对照方案内容开展自查自纠，主动加强管理，对发现的问题和隐患及时进行整改。区卫生监督机构要依据法律法规规定，严格按照法定程序，进行执法检查，特别要做好对重点医院、重点环节、重点违法
3、违规行的突击检查，及时发现问题，责令限期整改，对情节严重的依法给予行政处罚。对专项整治中违法违规行为负有领导责任和直接责任的个人要按照有关法律法规和纪律规定进行责任追究。对属于其他行政机关管辖的案件要及时移送。涉嫌犯罪的要按照法律规定及时移送司法机关，加强行政执法与刑事司法的衔接，决不能以罚代刑。四、重点内容专项整治主要内容包括机构设置、规范执业、运行管理、疫情防控4个方面16条57个具体项目。（一）医疗机构规范设置情况1.医疗机构命名。主要内容包括：医疗机构名称是否符合规定；医疗机构使用的标识名称、宣传名称与执业证书登记名称是否一致。2 .医疗机构诊疗科目设置。主要内容包括医疗机构实际执业地
4、址与登记地址是否一致；医疗机构实际开设诊疗科目与登记科目是否一致；是否存在对外出租科室的情形。3 .医疗机构设施设备。主要内容包括：医疗机构实际开放床位数量是否符合相应的医疗机构基本标准；医疗机构是否对照医疗机构基本标准配备相应的设施设备，相关设备是否可用。（二）医疗机构规范执业情况1.人员资质。主要内容包括：相关医务人员是否具备相关执业资质；是否存在医务人员挂证、人员信息与实际情况不符等情形。4 .医疗技术临床应用。主要内容包括：医疗机构是否开展限制类技术临床应用并按要求各案；是否开展或变相开展禁止类技术临床应用；是否违规开展免疫细胞治疗、干细胞临床研究和治疗；是否违规开展孕妇外周游离DNA
5、产前筛查与诊疗技术、人类辅助生殖技术；是否组织或参与实施非法采供卵、代孕等行为。3,药品器械。主要内容包括：医疗机构是否以医疗名义推广销售所谓“保健”相关用品；药品、耗材、器械、设备是否在有效期，是否有假药、劣药；毒、麻、精、放等特殊药品的安全管理是否到位。5 .服务行为。主要内容包括：医疗机构是否存在以虚假诊断欺骗、诱使、强迫患者接受诊疗和消费等违法违规行为；是否存在伪造医疗文书或票据行为；是否存在虚构医疗服务、巧立名目、虚构项目等情形；服务项目名称与实际开展服务是否一致；是否存在过度诊疗、过度检查、过度用药等问题；病历书写是否客观、真实、准确、及时、完整、规范。(三)医疗机构运行管理情况1
6、.制度建设。主要内容包括：医疗机构是否有医疗质量管理与控制工作制度、病历质量管理制度、医疗技术应用管理制度、抗菌药物分级管理制度、处方点评制度；是否有医疗技术临床应用管理目录、手术分级管理目录、医师技术档案；是否对本机构医疗质量(安全)不良事件及管理缺陷进行统计分析和持续改进。2 .医疗质量安全核心制度。主要内容包括：医疗机构十八项医疗质量安全核心制度知晓情况；是否履行首诊负责制,转科、转院流程是否执行到位，是否推诿病人，危重病人是否派专人护送，是否规范书写门诊病历；会诊制度是否执行到位，院内会诊是否在规定时间内完成，是否规范书写会诊单及会诊记录，外出或邀请外院专家会诊是否履行相关手续、会诊人
7、员资质是否符合要求；医疗机构是否建立危急重症抢救资源配置与紧急调配的机制，是否建立急危重症救治绿色通道，是否按危重病人抢救流程抢救病人，抢救记录、医嘱是否按时、据实记录。3 .医疗机构感染管理。主要内容包括：医疗机构是否按规定设立或指定分管医院感染管理工作的部门；手术室、血液透析室、重症监护室、新生儿病房、消毒供应室等重点部门和医院感染防控是否符合要求；医疗器械的清洗、消毒、灭菌等重点环节的医院感染防控是否符合规范。4 .院务公开。主要内容包括：院务公开材料是否包括医院基本情况、服务信息、行业作风建设情况、患者就医须知;药品、医用材料和医疗服务价格信息是否在显著位置可见。5 .互联网诊疗。主要
8、内容包括：是否设置互联网医院、互联网医院是否与自治区监管平台进行对接；是否实施了第三级及以上信息安全等级保护；是否对开展互联网诊疗活动的医务人员进行了实名认证；互联网诊疗活动是否做到全程留痕、可追溯。6 .宣传行为。主要内容包括：医疗机构在各种报刊、广播、电视台、网络、墙体、喷绘、广告牌、宣传单等媒介发布的医疗广告是否符合医疗广告管理办法规定；医院在自建网站、公众号等自媒体上发布的宣传内容是否符合实际。7 .行风建设。主要内容包括：医疗机构是否按照医疗机构工作人员廉洁从业九项准则建立院内行风管理制度；是否存在收受、索要红包的现象；是否建立投诉接待制度并及时处理投诉纠纷。（四）新冠肺炎疫情常态化
9、防控工作情况1.发热门诊设置管理。主要内容包括：是否设置发热门诊、发热门诊是否符合“三区两通道”要求；发热门诊是否具备独立完成发热患者检验检测的条件；相关工作人员是否掌握发热患者处置流程。2.疫情常态化防控措施。主要内容包括：医疗机构是否存在违规接诊发热患者的情形；医疗机构工作人员是否按要求规范使用防护装备；消毒用品是否按需求配备到指定位置；就医患者是否存在扎堆聚焦现象；住院患者是否持核酸检测阴性证明住院；陪护人员是否相对固定、进行核酸筛查、不随意进出病房；医疗机构工作人员是否开展定期核酸检测和日常健康监测等；医疗机构诊室和病房是否开窗通风或设有新风系统，是否设置缓冲病房；医疗机构是否围绕新冠
10、肺炎病例发现、报告、院感防控、医务人员个人防护等流程进行全员培训和演练。五、工作步骤专项整治行动时间为2022年5月至2023年2月。分4个阶段实施。（一）安排部署阶段（2022年5月）我委结合“公立医院高质量发展促进行动”、“民营医院管理年”和医疗乱象专项治理等工作，明确医疗机构依法执业专项整治工作安排，制定全区医疗机构专项整治行动实施方案，设立我区线索收集平台、邮箱或者电话，并向社会公布，开展相关培训宣贯，对专项整治行动内容、要求等进行强调部署。（二）自查自纠阶段（2022年5-6月）各级各类医疗机构对照法律法规要求，全面开展依法执业自查，对发现的问题和风险点即知即改，对自查发现严重问题且
11、无法解决的，要主动歇业整改或注销机构并向我委报告。各医疗机构于2022年6月30日前将自查和整改情况报我委医政医管科。（三）督查抽查阶段（2022年7T1月）我委将组建工作组，结合各医疗机构自查情况，针对不同类型医疗机构，突出重点进行检查，采取听取汇报、列席会议、查阅资料、调查访谈、实地查看、线索追踪等方式发现存在违法违规行为的，依法依规严肃查处。区卫生监督所依法开展督导检查，在检查中发现的问题，按照相关法律法规予以查处，对重大违法违规案件，及时将查处结果向社会公示。此次专项检查民营医院全覆盖，公立医疗机构和其他民营医疗机构抽查比例不少于50%o（四）总结交流阶段（2022年12月2023年2
12、月）我委对全区专项整治工作进行总结，通报发现的典型案例，提炼工作经验，并将专项整治工作总结材料及时上报市卫健委医政医管处。六、工作要求（一）切实提高认识，加强组织领导各医疗机构要充分认识专项整治行动对于保障人民群众健康权益，促进医疗机构有序发展的重要意义，将专项整治行动工作纳入年度重点工作。各单位要加强组织领导，主动作为、细化措施、明确分工、发挥合力，确保此次专项整治工作落到实处、取得实效。（二）查找问题隐患，做到立行立改各级各类医疗机构要对照方案，全面加强院内管理,切实落实依法执业主体责任，认真对照相关法律法规，全面开展依法执业情况自查和整改。区卫生监督所要认真落实监管责任，结合我区实际，坚
13、持问题导向，聚焦人民群众不满意的问题，聚焦行业作风问题多发领域，聚焦群众深恶痛绝的“微腐败”等方面，着力推动问题整改，建立整改台账，坚持边查边改、立行立改。（三）落实工作责任，严肃检查纪律各医疗机构要层层落实责任，对存在不认真履行职责、失职、渎职等行为的单位和人员，我委将依纪依法依规严肃问责。区卫生监督所加强对检查组成员的遴选和培训，加强检查员队伍建设和培训，严明检查工作纪律，严格遵守中央八项规定及其实施细则精神和有关要求，严格遵守检查工作制度和纪律要求。检查工作严禁弄虚作假、搞形式主义、走过场。（四）做好经验总结，探索长效机制各医疗机构要根据专项整治工作情况及时对专项行动工作进行总结，分析医
14、疗机构建设发展中存在的问题和薄弱环节。我委会将督查检查工作和机构校验、等级评审等工作结合起来，进一步推动公立医疗机构和民营医疗机构共同实现高质量发展。附件：1 .XX区医疗机构依法执业专项整治行动工作组2 .医疗机构依法执业专项整治行动工作细则XX区医疗机构依法执业专项整治行动工作组职务姓名单位及职务组长XX区卫健委党委委员、区卫生监督所所长副组长XX区卫健委医政医管科科长成员XX区卫健委基层卫生与疾控妇幼科科长XX区卫健委综合监督和职业健康科科长XX区卫健委机关党委办主任XX区卫生监督所安全生产监督科科长XX区卫生监督所副所长XX区卫生监督所监督四科科长XX区卫健委医政医管科副科长联络员XX
15、区卫健委医政医管科办事员附件2医疗机构依法执业专项整治行动工作细则工作内容具体项目检查方式检查对象一、医疗机构规范设置1.医疗机构命名1.1 医疗机构名称是否符合规定；1.2 医疗机构使用的标识名称、宣传名称与执业证书登记名称是否一致。实地查看、网络检索、调取医疗机构注册系统信息。医疗机构执业证书、医疗机构网站和医疗机构悬挂的标牌。2.医疗机构诊疗科目设置2.1医疗机构实际执业地址与登记地址是否一致；2.2医疗机构实际开设诊疗科目与登记科目是否一致；2.3是否存在对外出租科室的情形。实地查看、调取医疗机构注册系统信息。医疗机构管理部门、内部科室。3.医疗机构设施设备3.1 医疗机构实际开放床位
16、数量是否符合相应的医疗机构基本标准；3.2 医疗机构是否对照机构基本标准配备相应的设施设备，相关设备是否可用。实地查看、线索追踪。医疗机构管理部门、内部科室。二、医疗机构规范执业4.人员资质4.1相关医务人员是否具备相关执业资质（抽查不低于50人或不少于50%的在职医务人员档案）；实地查看、资料审查、调取医务人员注册系统信息、线索追医疗机构管理部门、内部科室。4.2是否存在医务人员挂证、人员信息与实际情况不符等情形。踪。5.医疗技术临床应用情况5.1医疗机构是否开展限制类技术临床应用并按要求备案；资料审查、病历核查、线索追踪、实地查看、网络检索。医疗机构管理部门、内部科室、病历资料、管理材料、
17、技术目录、收费项目。5.2是否开展或变相开展禁止类技术临床应用；5.3是否违规开展免疫细胞治疗、干细胞临床研究和治疗；5.4是否违规开展孕妇外周游离DNA产前筛查与诊疗技术、人类辅助生殖技术；5.5是否组织或参与实施非法采供卵、代孕等行为。6.药品器械6.1医疗机构是否以医疗名义推广销售所谓“保健”相关用品；实地查看、病历核查、线索追踪、患者访谈、网络检索。医疗机构内部科室、药房、病历资料、收费项目、医疗机构患者。6.2药品、耗材、器械、设备是否在有效期；6.3是否有假药、劣药；6.4毒、麻、精、放等特殊药品的安全管理是否到位。7.服务行为7.1医疗机构是否存在以虚假诊断欺骗、诱使、强迫患者接
18、受诊疗和消费等违法违规行为；病历核查、线索追踪、患者访谈、实地查看、网络检索。门诊及住院病历资料、收费项目、技术目录、医疗机构患者。7.2是否存在伪造医疗文书或票据行为；7.3是否存在虚构医疗服务、巧立名目、虚构项目等情形；7.4服务项目名称与实际开展服务是否一致；7.5是否存在过度诊疗、过度检查、过度用药等问题；7.6病历书写是否客观、真实、准确、及时、完整、规范。三、医疗机构运行管理8.制度建设8.1 医疗机构是否有医疗质量管理与控制工作制度、病历质量管理制度、医疗技术应用管理制度、抗菌药物分级管理制度、处方点评制度；8.2 是否有医疗技术临床应用管理目录、手术分级管理目录、医师技术档案；
19、8.3 是否对本机构医疗质量（安全）不良事件及管理缺陷进行统计分析和持续改进。资料审查、病历核查。医疗机构管理部门、处方资料、病历资料。9.医疗质量安全核心制度执行9.1十八项医疗质量安全核心制度知晓情况；9.2是否履行首诊负责制，转科、转院流程是否执行到位，是否推诿病人、危重病人是否派专人护送，是否规范书写门诊病历；实地查看、资料审查、员工访谈、病历核查。医疗机构管理部门、内部科室、病历资料、管理材料。9.3会诊制度是否执行到位，院内会诊是否在规定时间内完成,是否规范书写会诊单及会诊记录,外出或邀请外院专家会诊是否履行相关手续、会诊人员资质是否符合要求；9.4医疗机构是否建立危急重症抢救资源
20、配置与紧急调配的机制，是否建立急危重症救治绿色通道，是否按危重病人抢救流程抢救病人，抢救记录、医嘱是否按时、据实记录。10.医疗机构感染管理10.1 医疗机构是否按规定设立或指定分管医院感染管理工作的部门；10.2 手术室、血液透析室、重症监护室、新生儿病房、消毒供应室等重点部门和医院感染防控是否符合要求；10.3 3医疗器械的清洗、消毒、灭菌等重点环节的医院感染防控是否符合规范。实地查看、资料审查。医疗机构管理部门、相关科室。11.院务公开11.1 院务公开材料是否包括医疗机构基本情况、服务信息、行业作风建设情况、患者就医须知；11.2 药品、医用材料和医疗服务价格信息是否在显著位置可见。实
21、地查看。院务公开材料。12.互联网医疗12.1互联网医院是否与省互联网医疗服务监管系统进行对接；实地查看、网络检索、资料审查。医疗机构管理部门、互联网医院系统。12.2是否实施了第三级及以上信息安全等级保护；12.3是否对开展互联网诊疗活动的医务人员进行了实名认证；12.4互联网诊疗活动是否做到全程留痕、可追溯。13.宣传行为13.1医疗机构在各种报刊、广播、电视台、网络、墙体、喷绘、广告牌、宣传单等媒介发布的医疗广告是否符合医疗广告管理办法规定；实地查看、网络检索、资料审查、线索追踪。医疗机构管理部门、内部科室、医疗机构网站（含公众号、微博、APP等）o13.2在自建网站、公众号等自媒体上发
22、布的宣传内容是否符合实际。14.行风建设14.1医疗机构是否按照医疗机构工作人员廉洁从业九项准则建立院内行风管理制度；资料审查、线索追踪、患者访谈。医疗机构管理部门、内部科室、医疗机构患者。14.2是否存在收受、索要红包的现象；14.3是否建立投诉接待制度并及时处理投诉纠纷。四、新冠肺炎疫情常态化防控工作15.发热门诊设置15.1发热门诊是否符合“三区两通道”要求；实地查看、资料审查、员工访谈。发热门诊。15.2发热门诊是否具备独立完成发热患者检验检测的条件；15.3相关工作人员是否掌握发热患者处置流程。16.疫情常态化防控措施16.1医疗机构是否存在违规接诊发热患者的情形；实地查看、资料审查、员工访谈、患者访谈。发热门诊、门诊部、内部科室、医疗机构管理部门。16.2医疗机构工作人员是否按要求规范使用防护装备；16.3消毒用品是否按需求配备到指定位置；16.4就医患者是否存在扎堆聚焦现象；1.1 5住院患者是否持核酸检测阴性证明住院；16.6 陪护人员是否相对固定、进行核酸筛查、不随意进出病房；16.7 医疗机构工作人员是否开展定期核酸检测和日常健康监测等；16.8 医疗机构诊室和病房是否开窗通风或设有新风系统，是否设置缓冲病房；16.9 医疗机构是否围绕新冠肺炎病例发现、报告、院感防控、医务人员个人防护等流程进行全员培训和演练。
