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双随机检查表检查信息计划编号计划名称任务编号任务名称检查行为检查行为名称检查形式口日常检查口专项检查口其他主体基本信息检查对象名称检查对象代码法定代表人（负责人）法定代表人（负责人）电话所属行业登记机关联系电话住所联络员姓名联络员手机联系情况联系正常通过登记的住所（经营场所）无法联系电话无法联系配合检查口配合口拒绝进入场地口拒绝提供材料拒绝核查记录签字口住所无法联系无人签字检查事项检查内容检查依据检查结果检查方式实际检查情况简述处理情况口责令改正（通知书编号）口构成案源口当场处罚（决定书编号）口移交（移交单位名称） 拟列入异常名录口未按规定公示应当公示的信息 公示信息隐瞒真实情况弄虚作假口通过登记的住所（经营场所）无法联系 其他检查单位检查日期检查人检查人签字（盖章）被检查市场主体法定代表人（负责人）签字（盖章）
