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小型农田水利工程土方回填单元工程质量检查评定单位工程名称小型农田水利重点县建设工程I标段分部工程名称低压管道灌溉部分单元工程位置（桩号）评定日期年月日施工单位项目检查项目及标准质量情况1回填土料符合设计和规范要求2填土干容量符合设计和规范要求（应符检测资料）3填土含水率符合设计规范要求4边坡回填余量符合设计规范要求5基面应清洁、无积水、无渗水、无杂物、无淤积6铺料厚度符合规范要求序号实测项目允许误差（mm）各测点实测值12345678910合格点数合格率1铺设厚度30检验结果共检查点，其中合格点，合格率%自我评定意见工序质量等级施工班组长：质检员：工程技术负责人：监理意见及签名：
