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放射诊疗建设项目职业病放射防护设施竣工验收申请表项目名称建设单位（公章）申请日期项目名称工程地址项目性质新建口改建口扩建口统一社会信用代码法定代表人项目负责人法定代表人身份证号码联系人联系电话总投资概算（万元）放射卫生投资概算（万元）实际总投资（万元）放射卫生实际投资（万元）建设单位地址邮政编码职业病危害预评价报告审核报告编制单位审核机关审核时间审核批准文号职业病危害类别一般口严重口职业病危害控制效果评价单位职业健康检查职工总人数男女职业病危害接触人数上岗前体检人数体检合格人数培训单位职业禁忌证人数实际培训人数放射卫生管理措施放射卫生管理制度和操作规程有口无口放射卫生档案和健康监护档案有口无口放射应急救援预案有口无口申请单位法定代表人：（签字）年月日申请单位：（公章）年月日
