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1、X市X区人民医院医疗质量重点部门管理标准与措施一、手术室壹理林涓加措施（一）标准：1、术前检查齐全，准备完善。2、术前小结，大型手术、复杂手术、危重病员、新开展手术有术前讨论，制定有较详细的手术方案。3、择期手术应予手术前一日，急诊手术提前30分钟通知麻醉手术科，参加手术的医护人员必须按时做好准备和参加手术，急诊手术随叫随到。4、麻醉师术前必须查看病员，制定麻醉方案。5、病历书写按照病历书写规范标准执行。6、术前履行告知义务，并签署手术同意书及相关医疗文书。7、手术人员安排按照手术分级管理标准执行。8、消毒灭菌消毒隔离按照相关法律法规和医院感染相关规定执行。9、手术室布局合理、流程规范，手术室
2、器械、药品和设备必须满足手术麻醉需要。10、医疗废物按医疗废物管理条例实施。（二）措施：1、严格执行手术和围手术期管理制度。2、择期手术前，必须完成必要的辅助检查，尽可能明确诊断，按规定进行术前讨论。3、做好各项术前准备工作，纠正手术禁忌症相对禁忌症。4、术前履行告知义务，并签署好规定的手术同意书及相关医疗文书。5、严格执行手术分级管理制度。6、提前通知手术相关部门做好手术准备。7、严格执行手术操作规范，仔细解剖，准确操作，爱护组织。8、麻醉师必须进行麻醉探视、术前讨论。做好麻醉准备、术中管理、术后管理和随访。严格掌握拔管指征，不得随意带管回病房。9、严格遵守手术室工作制度，遵守无菌原则。10
3、、严格手术器械管理，术前术后清点无误。11严格查对制度。12、严格请示汇报制定手术安排的变动、术中发现异常、“意外”等均应及时请示上级医师、科主任，必要时应立即向医教科、业务副院长或院长汇报。13、及时书写认真填写各种记录单，粘贴各种标签存放病历中。14、标本必须病检，必要时展示给病员及家属。15、麻师、术者、护士共同护送病员到病房，并做好交接工作。麻醉医师在24小时内作好随访记录，特殊情况时及时、多次随访。16、主管（刀）医生及时下达术后医嘱，及时完成手术相关记录，向值班医生做好床旁交班。17、病区护理根据医嘱和病情认真做好护理、治疗和健康教育、康复指导工作。18、急诊科、门诊换药室、科室治
4、疗室除开展简单的清创缝合、紧急止血和外科换药手术外，不允许开展其他手术。19、加强质量控制、检查和考核，、纳入每月综合质量考核，并与绩效工资挂钩。出现医疗纠纷，经调查确有过错按照医院相关规定执行，构成犯罪的移交司法部门。二、急诊室管理标准与措施（一）标准：1、急诊急救人员相对固定（75%）,必须具有较高的政治素质和一定临床经验及技术水平的医师、护士，还必须具有较高的急救意识和急救综合能力。2、急诊科人员24小时待命，接到指令后5分内出车，迅速到达现场开展急救，待病情允许及时转送到指定或病员要求的医院治疗，做好与转诊医院交接工作。3、急诊抢救药品准备器材齐全，设备（包括车辆）保证正常状态，能满足
5、院内院前急救需要。4、病历质量按照病历书写规范及四川省住院、门诊、急诊病历质量评分标准执行。5、各种突发事件发生后立即启动医院相应突发事件应急处理预案。（二）措施：1、加强爱岗教育和医德医风教育，培养“爱岗敬业、勇于奉献、救死扶伤”高尚的职业情操。加强首诊负责制、岗位责任制、交接班制度等医疗核心制度的学习和落实。2、医护人员包括救护车驾驶员定期举行急救演练和培训。3、严密观察急诊病人的病情变化，做好各项记录。认真执行急诊技术操作规程。4、遇重大抢救，应立即上报，主管领导应亲临现场指挥抢救。5、加强与病员及家属的沟通，知晓急救的各种风险，及时签署转送、转诊同意书和其他相关医疗文书。6、进入我院的
6、急救病员按照医院急救病员“绿色通道”组织急救。7、加强质量控制、检查和考核、纳入每月综合质量考核，并与绩效工资挂钩。出现医疗纠纷，经调查确有过错按照医院相关规定执行，构成犯罪的移交司法部门。三、产房管理标准与措施（一）、标准：1、保持产房清洁整齐和适宜的温度、湿度，通风良好。2、产房应备有必要的抢救药品和器械，随时保持有效期和完好。3、产房应24小时值班，值班者不得私自离开岗位。4、产妇产后留观1-2小时，无特殊情况方可送回病房。5、新生儿处理完毕应抱给产妇辨认性别、全身检查、验留脚印、手圈、点眼等，及时进行母婴皮肤接30分钟后送至母婴同室，护士及时进行母乳喂养指导。6、工作人员进入产房时，必
7、须穿专用衣、裤、鞋，戴好工作帽、口罩，接生和手术时，应严格执行无菌技术操作规程。7、工作人员无传染病者，非本科人员未经允许不得入内。谢绝参观、探视。8、产房助产人员除具备护士任职水平和注册证明，需经过专门培训、考核，获得母婴保健技术考核合格证书，方能正式上岗。9、病历质量按照2014年病历书写规范执行。10、医疗废物按医疗废物管理条例实施。（二）、措施：1、产房应常备产程所需物品、药品和急救设备、固定位置、专人保管，定期检查、维修，补充更换。未经科室领导同意不得外借。2、值班人员不得擅自离开工作岗位，严格交接班制度。接班者要测血压、听胎心、观察宫口开放情况等，做好各种记录。3、应热情接待产妇，
8、严密测血压、听胎心、观察产程。产妇在待产和分娩过程中应及时发现和处理异常情况。4、产包打开1小时，产妇未分娩者，应更换产包再进行接生。（5）、接产后接产人员应及时、准确填写产程、临产、新生儿和出生证等记录。5、保持产房清洁，定期做好清洁工作、消毒工作和细菌培养。可疑患有传染病的产妇，分娩时应采取隔离措施，产后及时消毒处理，分娩结束后，及时整理用物、产床、被服，行常规清洁消毒，各种物品归原位。每周大清扫1次，每月空气培养一次，各种消毒灭茵物品每周定期灭菌1次。敷料筒、无菌镶罐、无菌器械盒按规定定期清洗消毒并更换消毒液。6、新生儿出生后要及时让产妇和亲人知晓相关情况，指标新生儿标示卡。7、产房应有
9、浸泡手消毒液，保持浓度，定期更换。8、加强质量控制、检查和考核，纳入每月综合质量考核，并与绩效工资挂钩。出现医疗纠纷，经调查确有过错按照医院相关规定执行。四、内筑镜室管理标准与措施（一）、标准1、诊疗操作按照相关内建镜技术操作规范和流程执行。2、检查室必须配备必要的抢救药品和设备。3、消毒灭菌按照内镜清洗消毒技术操作规范和传染病防治法等执行。4、检查报告及时、描述准确、结论科学，有活体组织病理检查者以病理报告为准。5、医疗废物按医疗废物管理条例实施。（二）、措施1操作医师必须了解相关病史，把握检查的适应症，相对禁忌症，检查前必须进行必要的准备，如心理、胃肠道等。应争取先做肝功能、HAV.HBV
10、.HCV、HIV标记物检查，异常者，应严格消毒隔离。特殊情况下未作以上检查的，应视作异常者处理。2、HbSAg、HCV、HIV阳性病人和其他特殊感染病人用过内斑镜应先消毒一再清洗一灭菌。每天工作结束后，必须对吸引瓶、吸引管、清洗、酶洗、冲洗槽、台面及地面等应进行擦洗消毒弯盘、咬口等器具一人一用一消毒。每周监测使用消毒剂的有效浓度，每月进行卫生学监测并记录。3、对发现异常组织必须进行活体组织病理学检查。4、对个别高危病人必须进行此检查，应在临床科室做好充分的现场抢救准备，征得病人及家属同意并报有关部门和领导后进行。5、检查前必须履行告知义务，签署检查知情同意书和相关医疗文书。6、加强质量控制、检查和考核，纳入每月综合质量考核，并与绩效工资挂钩。出现医疗纠纷，经调查确有过错按照医院相关规定执行，构成犯罪的移交司法部门。
