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单位工程名称施工单位分部工称名称单元工程量单元工称名称、部位评定日期项次检查项目质量标准检查结果1桥面硅浇筑模板安装牢固，稳定。尺寸符合设计，表面光洁润滑，接缝严密。钢筋规格、型号、符合设计，制安符合施工规范相关要求。验骨料及原材料经报验合格，配合比符合设计，并有试验资料。拌和、入仓、震捣、养护符合微水工校施工规范（sdj207-82）规定。砂表面平整，无露筋和明显蜂窝麻面2桥面预制梁（板）安装预制梁（板）尺寸符合设计，有强度试验报告，胫预制梁（板）强度达70%以上时，方可吊装，梁（板）安装平稳，支点处接触严密，稳固，相邻两梁（板）顶面高差符合要求3检查结果：全部检查项目项，均符合设计及规篦要求。项次检交项目设计值允许值mm实测值合格率1梁板顶面高程IO2（主）轴线住移203（主）梁板尺寸长度Io宽度+-10厚度+-104板排失方0+20拱厚-10+20检测结果：共检测点，其中合格点，合格率%承包自评质量等级监理监理复核质量等级技术负责人现场监理单位项目经理（公章）年月日机构总监理工程师（公章）年月日
