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1、编号：科技成果评价申请表成果名称：申请机构：评价机构：甘肃省科学技术情报研究所二零二一年制填表说明1、申请编号：申请机构无须填写，评价机构统一编号。2、装订规范：A3纸骑缝装订，封面字体为黑体4号，正文字体为5号宋体，申请机构填写时请勿修改字体和段落格式。3、成果名称：科技成果名称应与项目立项名称一致。4、申请机构：科技成果完成单位填写，名称必须与单位公章完全一致。二个以上单位完成的，原则上由计划任务书或合同书中的第一承担单位提出申请,如有调整，在提出评价申请之前，各完成单位必须协商一致。5、申请日期：以申请机构盖章日期为准。6、成果名称：申请表中的科技成果名称必须填写全称，并与封面上的科技成
2、果名称完全一致。7、所属技术领域：根据项目实际情况选择填写。8、研究起止时间：该项科技成果研究的起始日期和终止日期，原则上以计划任务书、合同、协议书上的日期为准。9、任务来源：根据项目实际情况选择填写。10、成果密级：根据国家有关科技保密的规定选择相应密级。11、成果类别：根据项目实际情况选择填写。12、评价目的：对科技成果评价后的具体应用方向做出选择。13、内容简介：应用技术类成果请填写：课题来源与背景；技术原理与性能指标；技术的创造性与先进性；技术的成熟程度，适用范围和安全性；应用情况及存在的问题。基础理论和软科学类成果请填写：课题来源与背景；研究目的与意义；主要论点与论据；创见与创新；社
3、会经济效益，存在的问题。科技成果名称（限35个汉字）研究起始时间年月研究终止时间年月技术领域1、电子信息；2、先进制造；3、航空航天；4、现代交通；5、生物医药与医疗器械；6、新材料；7、新能源与节能；8、环境保护；9、地球、空间与海洋；10、核应用技术；11、现代农业：12、其它应用行业1、农、林、牧、渔业；2、采矿业；3、制造业；4、电力、热力、燃气及水生产和供应业；5、建筑业；6、批发和零售业；7、交通运输、仓储和邮政业；8、住宿和餐饮业；9、信息传输、软件和信息技术服务业；10、金融业：11、房地产业；12、租赁和商务服务业；13、科学研究和技术服务业；14、水利、环境和公共设施管理业
4、；15、居民服务、修理和其他服务业；16、教育；17、卫生和社会工作；18、文化、教育和娱乐业；19、公共管理、社会保障和社会组织：20、国际组织任务来源1、国家计划；2、省部计划；3、市州计划；4、行业计划；5、计划外成果密级1、无密级；2、秘密；3、机密；4、绝密成果类别1、应用技术成果；2、基础理论成果；3、软科学成果评价目的1、项目结题；2、项目验收；3、成果登记；4、奖励申报；5、技术交易；6、行业认可；7、成果转化；8、企业融资；9、其它目的：委托机构机构名称机构性质1、科研院所；2、高等院校；3、医疗机构；4、企业；5、个人；6、其它委托联系人联系手机通信地址评价机构机构名称甘肃
5、省科学技术情报研究所机构资质甘肃省科技厅认定的第三方科技成果评价机构评价联系人李静芳联系电话通信地址甘肃省兰州市城关区平凉路531号成果简介（请按照填写说明如实填写）一、项目背景（重点介绍项目研究的现实基础、技术背景、需求背景，限100O字）二、技术原理与性能指标（重点描述项目研究的内容、解决的问题、实现的目标，限100O字）1 .研究的内容（必填，条目化描述）2 .解决的问题（必填，条目化描述）3 .实现的目标（必填，条目化描述）1 .技术的创新点（必填，条目化描述）2 .技术的先进性（必填，重点描述与国内外同行的对比情况）1 .技术的成熟度（必填，重点描述项目所处的研究阶段）2 .适用范围
6、（必填，重点描述成果的适用场景）3 .安全性（必填，重点描述成果应用过程中存在的安全因素）五、应用情况及存在的问题（描述推广应用、经济效益、社会效益、生态效益情况，限100o字）1.推广应用情况（必填，重点描述成果的应用地域、应用场景、应用数量）2,社会效益情况（必填，重点描述成果应用后对社会发展的贡献）3 .经济效益情况（选填，如无此情况请删除该项）4 .生态效益情况（选填，如无此情况请删除该项）5 .存在的问题（必填，重点描述成果目前还存在的具体问题，条目化描述）六、研发团队情况（描述研发团队的年龄、学历、职称、科研产出、专业技术获奖情况，项目负责人的基本情吨限10本字）1 .研发团队概况
7、（必填）示例：团队由15名成员组成，其中50岁以上9人、41-49岁5人、40岁以下1人，40岁以下占比7%；博士U人、硕士3人、本科1人，硕士以上学历占比93%；正高级职称2人、副高级职称5人、中级职称5人、初级职称3人，副高及以上职称占比47%。近5年来，完成科研项目12项；发表学术论文10篇；获得科技奖励20项；获得授权专利11项；。2 .项目负责人概况（必填）示例：团队负责人张国强，大学本科学历，研究员，现任*公司董事长，主要从事煤炭开发和项目管理工作。近5年来,完成科研项目12项;发表学术论文10篇；获得科技奖励20项;获得授权专利11项；。七、技术资料目录（请按以下要求罗列，并提供
8、对应的纸质材料）1 .科技成果评价申请表（必备，单独A3骑缝装订成册，一式2份，须提供原件）2 .研究报告（必备，单独A4骑缝装订成册，一式1份）3 .佐证材料（无需装订，按以下类别依次排列，一式1份）科技论文、论著（可选，按以下示例格式列举清单）示例：论文1：论文名称，作者，期刊名称，发表年份；近六个月内由国家一级查新机构出具的查新报告（必备，须提供原件）应用证明（必备，须提供原件）、社会效益证明（必备，须提供原件）、经济效益证明（可选，须提供原件）、生态效益证明（可选，须提供原件）（4）专利证书、软件著作权证书、标准证书、动/植物新品种证书、集成电路布图设计专有权证书、新药证书、检测报告等
9、（可选，依次罗列，提供复印件）标准1：标准名称，发布日期；专利1：专利名称，授权日期；著作权1：著作权名称，授权日期;主要研制人员名单序号姓名性别出生年月技术职称文化程度工作单位（填写一级法人单位）对成果的创造性贡献（概括）1张国强男1980.02研究员本科西北师范大学项目主持、软件开发2345678910注：主要研制人员超过10人可加附，最多不超多30人。评价机构声明郑重声明：1、评价机构形成的评价结论属咨询性意见，成果拥有方依据科学技术成果评价报告和评价结论所做出的任何决策与行为，以及由此产生的后果均与评价机构无关。2、评价机构根据申请机构的委托，与申请机构在平等自愿的基础上签订技术咨询服
10、务合同，并按照国家技术咨询服务收费规定，收取一定数额的技术咨询服务费（包含专家咨询费），所收费用与成果评价水平的高低、是否可以进行成果登记、是否可以申报科技奖励、是否可以达到申请机构的评价目的均无任何关联关系。3、经评价机构评价后，符合甘肃省科技成果登记办法（甘科成规20171号）和各市州成果登记办法的成果，可依据科学技术成果评价报告进行成果登记，且必须在收到科学技术成果评价报告1个月之内（成果评价报告完成日期之后一个月），由成果拥有方完成成果登记，逾期未能完成登记的成果，评价机构和成果登记部门概不负责。申请机构意见郑重承诺：申请机构提供的科技成果评价材料真实有效，无任何知识产权纠纷及争议，项目组成员对人员排序无争议，且完全同意评价机构上述声明意见。项目负责人（签字）：申请机构负责人或授权负责人（签字）：申请机构（盖章）：年月日评价机构意见评价机构负责人或授权负责人（签字）：评价机构（盖章）：年月日
