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1、老年人健康管理核查表1基础资料1.1机构名称：中心（服务站）1.2档案编号1.3姓名1.4性别男女年龄：.一1.5联系方式2档案联系情况2.1回答问题者与核查对象的关系：本人家属其他（）未联系上（结束问卷，作为失访）2.2您个人/核查对象有居民健康档案吗？有健康档案记不清或不了解（结束问卷，作为失访）没有健康档案（视为不真实，结束问卷）2.3档案是否失访失访（结束问卷）不失访（转入真实性核查）3档案真实性核查3.1您自己/核查对象，在过去一年内是否接受过社区卫生服务中心（站）的健康体检服务？是否（视为不真实，结束问卷）3.2这些体检服务是免费的吗是不是（收费金额及原因：3.3居民健康档案是否真
2、实真实不真实4老年人健康体检记录规范性核查4.1健康体检表相应表单及内容是否符合国家基本公共卫生服务规范（20117年版的要求是否（视为不规范）4.2是否有健康体检中的辅助检查化验单（原件或复印件）有没有（视为不规范）4.3健康体检记录中填写空项、漏项或错项的栏目（可多选，3项及以上空项、漏项或错项，或血压、空腹血糖任一项未填，为不规范）（1）症状（2）身高、体重（3）血压（4）一般状况检查（5）生活方式（6）视力、听力和运动能力（7）心、肺、腹部检查（8）空腹血糖（9）现存主要健康问题（10）主要用药情况（11）健康评价（12）健康指导（13）B超（14）血脂（15）血常规、尿常规（16）肝、肾功4.4是否规范规范不规范5健康知识知晓情况5.1饮食要少盐，您知晓吗？知晓不知晓5.2吸烟和被动吸烟会导致癌症、心血管、呼吸系统疾病等多种疾病，您知晓吗？知晓不知晓5.3日常生活中要避免跌倒，您知晓吗？（或社区医生跟你说过吗？）知晓不知晓6服务满意情况6.1您对这个机构提供的服务满意吗？满意不满意6.2不满意的原因：服务态度服务水平服务环境服务内容其他：考核人（签字）：考核日期：年月日
