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考场号:健康申报表座位号:姓名性别联系电话身份证号码人员类别工作人员口其他人员口考生口健康码是否持有健康码“绿码”是口否口旅居史本人近28天内是否有境外国家（地区）旅居史。是口否口本人近21天内是否有国内中、高风险地区旅居史。是口否口重点人群接触史本人近21天内是否与新冠肺炎疑似病例、确诊病例、无症状感染者或前述三类人员的密切接触者有接触史。是否有进口冷冻食品接触史？是口否口健康状况本人近14天内，是否出现发热（腋温237.3Cr咳嗽等异常症状。与你共同居住、共同生活、共同工作的密切接触人员当中是否有相似的发热/呼吸道病例？是口否口其他需向会务组申报的特殊情况本人承诺以上填写的所有信息均真实准确，无瞒报、谎报情况。申报人（承诺人）签名:2021年月日
