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1、十三、医疗质量管理制度1 .医疗质量是医院管理的核心内容和永恒的主题，医院必须把医疗质量放在首位，质量管理是不断完善、持续改进的过程，要纳入医院的各项工作。2 .医院要建立健全医疗质量保证体系，即建立院、科两级质量管理组织，职责明确，配备专（兼）职人员，负责质量管理工作。2.1医院设置的质量管理与改进组织（例如医疗质量与安全管理委员会、病案管理委员会、药事管理与药物治疗学委员会、医院感染管理委员会、临床用血管理委员会）要与医院功能任务相适应，人员组成合理，职责与权限范围清晰，能定期召开工作会议，为医院质量管理提供决策依据。2 .2院长作为医院医疗质量管理第一责任人，应当认真履行质量管理与改进的
2、领导与决策职能；其他医院领导干部应当切实参与制定、监控质量管理与改进过程。3 .3业务管理职能部门行使指导、检查、考核、评价和监督职能。4 .4临床、医技等科室部门主任全面负责本科室医疗质量管理工作。2 .5各级责任人应当明确自己的职权和岗位职责，并应当具备相应的质量管理与分析技能。3 .院、科两级质量管理组织要根据上级有关要求和自身医疗工作的实际，建立切实可行的质量管理方案。3. 1医疗质量管理与持续改进方案是全面、系统的书面计划，能监督各部门，重点是医疗、护理、医技科室的日常质量管理与质量的危机管理。5 .2质量管理方案的主要内容包括：建立质量管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈
3、等，加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理。4.健全医院规章制度和人员岗位责任制度，严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度：4. 1核心制度包括首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、急危重患者抢救及报告制度、手术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写制度、值班与交接班制度、手术与有创操作分级管理制度、手术安全核查制度、患者病情评估管理制度、患者知情同意告知制度等。6 .2对病历质量管理要重点加强运行病历的实时监控与管理。7 .加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规；医务人员“基
4、础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。8 .质量管理工作应当有文字记录，并由质量管理组织形成报告，定期、逐级上报。通过检查、分析、评价、反馈等措施，持续改进医疗质量，将质量与安全的评价结果纳入对医院、科室、员工的绩效评价评估。9 .建立与完善医疗质量管理实行责任追究的制度，形成医疗质量管理可追溯与质量危机预警管理的运行机制。10 加强基础质量、环节质量和终末质量管理，要用诊疗常规指导对患者诊疗工作，有条件的医院要逐步用临床路径规范对患者诊疗行为。11 逐步建立不以处罚为目标的，针对医院质量管理系统持续改进为对象的不良事件报告系统，能够把发现的缺陷，用于对医疗质量管理、运行机制与程序的改进工作。12 .建立与完善目前质量管理常用的结果性指标体系，逐步形成结果性指标、结构性指标、过程性指标的监控与评价体系。
