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1、急性白血病诊疗常规【相关检查项目】常规检查一.化疗前完成以下检查1、血常规+血涂片+网织红细胞2、尿常规、大便常规+潜血、血型、Rh因子3、MIC分型（1）形态学：骨髓涂片、细胞化学染色，包括过氧化物酶、糖原染色，必要时作脂酶（非特异性脂酶及氟化钠抑制试验、特异性脂酶、脂酶双染色）（2）免疫表型（取骨髓5毫升，肝素抗凝，若白细胞计数高且白血病细胞比例也高者可取周围血细胞遗传学：APLRARa融合基因；Phl染色体和/或bcr/abl融合基因；MDR-I基因表达和/或P-170。（3）血液生化：肝肾功能、电解质、血糖、乙肝5项、抗HCV、抗HIV、血尿酸；拟用左旋门冬酰胺酶者，加查血清淀粉酶、凝
2、血酶原时间和活动度、纤维蛋白原。拟用意环类药物及三尖杉类药物者加查心肌酶谱。4、胸片、心电图、腹部B超。5、细菌学检查：咽、鼻拭子培养；皮肤、黏膜破溃炎症处，应做局部拭子培养；怀疑肛周感染者应做肛周拭子培养；下呼吸道感染者做痰培养。高热、寒战原因不明者应连续做血培养2-3次，且宜在使用抗生素前抽取。6、AML-M3,或伴全身广泛出血者，做DIC全套检查（3P试验、优球蛋白溶解时间、FDP定量、纤维蛋白原半定量、PT+AAPTTD-二聚体等）7、ALL及AML-M4、M5行腰椎穿刺，检测颅内压及脑脊液常规、生化、找幼稚细胞，同时鞘内注药。二.化疗中及化疗间期的检查：1、化疗中血常规每周2次，白细
3、胞或血小板明显下降者每1-2天1次，使用全反式维甲酸后白细胞明显上升者也应每1-2天查一次,化疗间期每周1次。白细胞分类，原则上每周1次必要时可增加检测次数。2、尿常规、大便常规+潜血，每1-2周1次。化疗期间特别注意尿PH及尿酸结晶。3、肝肾功能、电解质、血糖、血尿酸等至少每周1次，异常时及时复查。乙肝5项、抗HeV、抗HIV等每4周一次。4、用意环类药物及三尖杉类药物、大剂量阿糖抱背者每疗程前后均需查心电图、心肌酶谱。5、用左旋门冬酰胺酶者，用药前做皮试，皮试液浓度为10单位/0.1毫升。每疗程前后查肝功能、PT+A、血糖、血清淀粉酶。6、AML者完全缓解后行腰穿检查及鞘内给药。【诊断标准
4、】一、形态学分型（FAB分型）（一）AML1、Ml（粒细胞未分化型）：BM原始细胞I型及H型占非红系有核细胞（NEC）90%及以上。2、M2（粒细胞部分分化型）：BM原始细胞I型及II型占非红系细胞（NEC）30-89%,单核细胞V20%,分化的粒细胞10虬3、M3（颗粒增多的早幼粒细胞型）：BM中以颗粒增多的异常早幼粒细胞增生为主，在NEC中30%。又分三种类型：粗颗粒型（M3a）细颗粒型（M3b）变异型（M3v）：BM形态近似M3a或M3b,但周围血早幼粒细胞胞核为双叶、多叶或肾形，胞浆中嗜天青颗粒少,甚至缺如，而部分细胞仍程典型的异常早幼粒细胞形态。4、M4（粒-单细胞型），有下列几种情
5、况：BM中NEC的原始细胞30%,原粒及以下各阶段细胞占30-79%,各阶段单核细胞20%和/或外周血原粒5义107L。另有M4变异型，称M4E0,嗜酸细胞NEC的5%,且胞浆中同时出现嗜碱性颗粒，和/或伴不分叶的嗜酸性粒细胞,染色体畸形（ivtl6）5、M5（单核细胞型）：又分为M5a（原始单核细胞型）及M5b；前者BM中原始细胞或二80%,后者则30机6、M6（红白血病）：BM中原始细胞占NEC的30%及以上,红系占有核细胞总数的50%及以上。7、M7（巨核细胞型）：BM原始巨核细胞230也还需电镜检查血小板过氧化物酶阳性，或免疫学检查血小板膜蛋白11bIIIa或因子VIII相关抗原阳性。
6、（二）ALL1.L胞体小，较一致；胞浆少；核型规则、核仁小而不清楚，少见或不见。1.2：胞体大，不均一；胞浆常较多；核型不规则，常呈凹陷、折叠。核仁清楚，一个或多个。1.3：胞体大，均一；胞浆多，深兰色，有较多空泡，呈蜂窝状；核型规则。核仁清楚，一个或多个。二、细胞化学染色（一）过氧化物酶染色（POX）、苏丹黑染色（SSB）染色AML阳性,ALL阴性。（3%为阳性）（二）脂酶染色Q蔡酚醋酸脂酶（a-NAE）,单核细胞强阳性，且被氟化钠抑制；粒细胞阳性不被氟化钠抑制。蔡酚AS-D氯醋酸酶（NAS-D-CAE）,粒细胞阳性,M3的早幼粒细胞呈强阳性,单核细胞阴性。脂酶双重染色，原、早幼粒细胞呈兰色
7、，原、幼单核细胞呈暗红色。Q丁酸蔡酚脂酶(a-NBE),单核细胞强阳性，且被氟化钠抑制，粒细胞阴性或弱阳性。(三)糖原染色(PAS反应)幼红细胞及原、幼淋巴细胞呈阳性，单核、巨核细胞呈弱阳性。(四)酸性磷酸酶(ACP)染色T淋巴细胞及巨核细胞呈强阳性，原、幼粒及单核细胞阳性。(五)血小板过氧化物酶染色电镜下巨核细胞膜及内质网阳性。三、免疫学分型根据急性白血病细胞表面分化抗原的不同进行分型。(一)ALL各亚型细胞表面主要阳性标志1.裸型(Null-ALL)HLA-DR,其他CD大多数阴性。2 .普通型(C-ALL)CDlO,CD19o3 .前B细胞型(Pre-B-ALL)CD19,CD20,CD
8、22,Cyu4 .B细胞型(B-ALL)CD19,CD20,CD22,SmIg5 .前T细胞型(Pre-T-ALL)CD7,CD5,CD26 .T细胞型(T-ALL)CD7,CD5,CD2、CD3、CD4、CD8(二)AML各亚型细胞表面主要阳性标志MlCD33、CDI3、CD15M2CD33、CDI3、CD15M3CD33、CDI3、CD15但HLA-DR及CD34应阴性。M4CD33、CDI3、CDI5、CD14M5CD33、CDI3、CDI5、CD14M6CD33、CD13o此外，CD71（转铁蛋白受体）、血型糖蛋白A及红细胞膜收缩蛋白也阳性。M7CD41、CD42、CD61、VWF四、
9、细胞遗传学克隆性细胞遗传学异常发生率高，但除少数类型外，变异范围甚大，仅下列几种异常和分型有一定关系。1. t（8；21）见于10%-15%的AML,主要为M2。2. t（15；17）见于AML,主要为M33. inv/del（16）（q22）见于5%的AML主要见于M4E0。4. t（9；22）见于25%的成人ALL,基本上无免疫表型特异性。【并发症】一、感染二、出血大多数病人有不同程度的出血，主要和血小板减少有关,但有时需要考虑DIC的可能,罕见的情况为合并原发性纤溶。应从临床和实验室两方面进行诊断和鉴别。1、临床注意观察有无大片皮肤瘀斑,有无伤口或切口渗血不止.急性白血病并发的DIC以出
10、血为主要特征,而脏器血栓形成致功能受损，以及原因不明的突发性休克少见.2、实验室检查(1)凝血酶原时间及活动度(PT+A)(2)激活的部分凝血活酶时间(APTT)(3)纤维蛋白原半定量或定量(FIB)(4)血浆鱼精蛋白副凝试验(3P)(5)纤维蛋白原降解产物(FDP)(6)D-二聚体(7)优球蛋白溶解时间.诊断DIC必须首先从临床上想到,进行实验室检测证实，对实验结果也应结合病情解释,典型的DIC实验室检测结果为:PT、APTT延长，Fg减少，3P试验阳性，FDP及D-二聚体增高，优球蛋白溶解时间缩短。三、中枢神经系统白血病(CNS-L)中枢神经系统症状、体征：如颅内压增高的症状及体征、颅神经
11、麻痹、偏瘫、截瘫、神智和/或精神异常、抽搐等。腰椎穿刺时颅内压20OmmH2。脑脊液中有核细胞0.01109L脑脊液蛋白定性阳性，定量45mgdl,或糖降低(同时测定血糖值的一半)脑脊液找到白血病细胞(如当时周围血中有白血病细胞,而腰穿有明显损伤者，应复查后确定，以排除腰穿操作带来的假象).出现上述第1-4项任何一项,而又能排除其他中枢神经系统疾病者，可拟诊为CNS-L。单独出现上述第5项，或同时具有其他1-4项，则可确诊为CNS-Lo维甲酸综合征在全反式维甲酸治疗AML-M3过程中，当外周血白细胞明显升高的同时，出现高热、呼吸困难、肺部浸润征象、胸膜和/或心包积液等表现，且能除外肺部感染可诊
12、为维甲酸综合征，并在停用全反式维甲酸及加用肾上腺皮质激素后逐渐好转，部分病例加用化疗后也能缓解。【预防、治疗】一、预防(一)感染1、保持环境整洁。2、严格静脉穿刺的无菌操作，操作人员穿刺前必须认真洗手。静脉插管者应予以精心护理。口腔护理，保持口腔卫生。口腔溃疡者局部涂以溃疡散,鹅口疮者涂以2%龙胆紫及含服制霉菌素50万单位,每日3-4次。3、保持大便通畅，原有肛周疾病者应每日行1：2000高镒酸钾坐浴1次。4、严重粒缺者（V=500ul）,即使体温正常，也应予以一般广谱抗生素。（二）出血血小板20109l,或已有较多皮肤出血点、瘀斑，或已有口、鼻黏膜出血者，应及时输注血小板，每周2次。给予肾上
13、腺皮质激素。（三）CNS-LAML：CR时鞘内注射（IT）MTX7.5mgm2次，地塞米松2mg次，如颅内压及脑脊液检查正常，连续IT用药，每周2次，共5次。有条件时可以Ara-C15mgm2/次，和MTX交替应用。注意Ara-C质量必须符合IT要求。M4M5预防用药同ALL0ALL诊断后即IT,药物同AML,如颅内压及脑脊液正常，待CR后2周内再按AML方式连续IT用药4次，此后每8周1次，共2年。高危ALL宜行全颅放疗，总量20GY,放疗结束后仍以相同药物IT,每8周1次，共2年。二、治疗1、白血病治疗2、诱导缓解治疗AML标准方案：DA柔红霉素（DNR）40-50mgm2d,ivdl-3
14、阿糖胞甘（Ara-C）100-150mg/m2d,ivdl-7参考方案：HA高三尖杉脂碱（HHRT）3-4mgm2d,ivdl-7阿糖胞昔（Ara-C）100-150mg/m2d,ivdl-7化疗骨髓检查，如原+早（幼）20%,增生活跃及以上，可考虑开始下一疗程。若骨髓抑制则待抑制解除后，开始下一疗程。一般两疗程间隔2周左右。应用2疗程，骨髓原+早（幼）20%,则更换其他方案。附：M3治疗方案全反式维甲酸（ATRA）20-40mg/m2d,podl-45注意事项：治疗后血WBC1O-151O7L,应立即加用化疗，可选用阿糖胞昔（Ara-C）100mgm2d,IHQ12h5-7天，或选用足叶乙贰
15、（VP16）50mgPO2d,5-7天。若出现维甲酸综合征，停维甲酸，即用地塞米松（DeX）IOmgivQ12h至症状控制。如WBC明显升高，应同时进行第项处理。合并凝血障碍或DIC,主要应补充血小板、凝血因子（通常用新鲜血浆）及抗纤溶药物，有纤溶机能亢进时慎用肝素。ALL标准方案：VDLP长春新碱（VCR）1.5mgm2d,ivdl、8、15、22柔红霉素（DNR）40-50mgm2d,ivdl-315-17左旋门冬酰胺酶（L-ASP）6000Um2d,imdl7-28强的松（Pred）40-60mgm2d,podl_14,dl5始逐渐减量至d28天停用参考方案：VDCP长春新碱（VCR）1
16、.5mgm2d,ivdk8、15、22柔红霉素（DNR）40-50mgm2d,ivdl-315-17环磷酰胺（CTX）600mgm2d,ivdl,15强的松（Pred）40-60mgm2d,Podl_14,dl5始逐渐减量至d28天停用化疗第14天骨髓检查，骨髓增生活跃及以上，则继续完成VDCP第3,4周治疗，第35天再次做骨髓检查，如原+幼淋220%,骨髓增生活跃及以上，应开始第2疗程。一般4周为一疗程。应用2-3疗程，骨髓原+幼淋220%,则更换其他方案。巩固强化治疗AML骨髓达CR标准后2周开始,进行9个疗程的治疗，每疗程间隔2-3周，每疗程后行1次骨髓检查。M3也同样进行,但治疗间歇期
17、仍用ATRA。治疗序贯选用下列方案：DA；HA；MD-Ara-C,共3个循环.MD-Ara-C：Ara-C1.Og/m2/次，ivdripql2h6-8ALL骨髓达CR标准后2周开始,进行9个疗程的治疗，每疗程间隔2-3周，每疗程后行1次骨髓检查。治疗序贯选用下列方案：(1)VDLP或VDCP,(2)EA,(3)HD-MTX,共3个循环.具体方案：EA：VP16100mgm2d,ivdl-7阿糖胞昔(Ara-C)100-150mg/m2d,ivdl-7HD-MTXMTX1.5g/m2/天，ivdrip仅用1天，1/3量在1-2小时内快速静脉输入，余2/3量维持24小时静脉滴入。同时鞘注MTXl
18、Onig。停药18-24小时后使用四氢叶酸钙9-12mg/m2,im,Q6h,共8次进行解救。有条件者，无论是AML还是ALL,在CR后3-6个月争取行自体外周血干细胞移植(APBS/PCT)或异体骨髓移植(Allo-BMT)o维持治疗AML经巩固强化治疗后仍CR者，应继续治疗2年，称为维持治疗，第1年每2月1次联合化疗，第2年每3月1次联合化疗,方案以DA-HA交替为原则，如DNR总量已达500mgm2,则以米托葱醍(MTZ).胺丫咤(AMSA)等取代。在联合化疗间歇期,宜每周序贯口服下列药物:第1周六硫鸟喋吟(6-TG)或六疏基喋吟(6-MP),剂量均为100mgm2d,ivdl-5,第2
19、周MTX15mgm2d,ivdl,4。第3周VP1675mgm2d,dl-5.ALL治疗原则同AML,联合化疗方案取(I)VDCP组成同诱导缓解治疗,但时间缩短为2周.(2)EA.上述两方案交替进行.如DNR总量已达500mgm2,则以米托葱醍(MTZ)、胺丫咤(AMSA)等取代。在联合化疗间歇期，宜每周序贯口服药物,用药同AML。巩固强化及维持治疗期间的实验室监测：A：骨髓检查。联合化疗前做一次，或在两次联合化疗前做一次。B：血象，每于下一次治疗方案开始前做一次。C：肝、肾功能、尿常规。联合化疗前做一次。D：心电图，每于使用含DNR、HHRTMTZ方案化疗前做一次。高白细胞白血病治疗外周血W
20、BCelOoX1()9L,称为高白细胞血症。治疗措施为：足量饮水和/或补液，并加用碳酸氢钠。羟基胭(HU)L5-2g次，poq6h,共6次。别喋吟醇0.2po3d,防止高尿酸血症。白细胞分离术，利用血细胞分离机操作每次约可减少循环中30%的白细胞，并可避免高尿酸血症的产生，连续2-3天。复发或难治性急性白血病的治疗.CR后6个月复发者，仍选用诱导缓解方案治疗。CR后6个月内复发者，或用标准方案2疗程治疗未达PR者，应改用MD-Ara-C单用，或再加用VP16(100mgm2ddl-3),MTZ(5mgm2ddl-3),AMSA(75mgm2ddl-3)之一。一旦获CR,有条件者应立即行APBS
21、/PCT,或AIIo-BMTo如继续化疗，存活一年者Vl0%。老年急性白血病的治疗60岁以上患者宜行个体化治疗：全身情况良好，无其他器质性疾患者，仍可选用标准方案。全身情况较差，或/和并发其他器质性疾患者，骨髓增生不良者，宜选用改良的标准方案，即减少1/3-1/2剂量,或以阿糖胞昔(Ara-C)10mgm2d,ihQ12h14-28天，或高三尖杉脂碱(HHRT)lmgm2d,iv14-28天。急性白血病合并妊娠的治疗妊娠第1-3个月者不宜化疗，否则易导致胎儿损伤，故应终止妊娠后再化疗。妊娠第4个月开始，可进行化疗，原则上取标准方案,剂量酌情减少。临近分娩前1月，宜暂停化疗，刚诊断者也不宜开始化
22、疗，均应待分娩后12周才能化疗。如产后恢复正常，则可取标准方案。中枢神经系统白血病(CNS-L)的治疗MTX75mgm2(或Ara-C15mgm2)+地塞米松2mgIT,2-3天,至症状、体征消失，或明显好转，同时颅内压、CSF正常后逐渐延长注射间歇期，最后改为8周1次，维持2年。也可在CNS-L基本控制后，给予放射治疗，全路颅照射总量为20GY左右。完成放疗后是否继续间歇IT,可随患者情况而定。三、并发症的治疗1.感染1)病原学治疗细菌感染：病原菌明确后根据敏感试验结果选用相应的抗生素，病原菌未明确前的选药原则为：A一般感染。选用一种氨基糖或类及一种第2代头抱菌素，或对G-菌有效的半合成青霉
23、素类抗生素。B重症感染。及早选用第3代头抱菌素类抗生素，如复达欣；或泰能。严重粒缺者宜再和一种氨基糖贰类合用，以发挥协同作用。C不能排除G+球菌感染者，应及早加用万古霉素。D特殊细菌（如军团菌）、支原体感染，应结合流行病学考虑，及早选用大环内酯族抗生素。霉菌感染：经积极三联抗菌治疗3-5天，仍未能控制者，应疑有霉菌感染，需停用抗细菌抗生素，换用抗霉菌药物。已明确为霉菌感染者，应当立即选用抗霉菌药物。常用药物有：A二性霉素B,抗菌谱广，疗效肯定，但毒性大，包括寒战、发热、肝肾心等实质性损害、低血钾、白细胞、血小板减少等。有条件时应行血药浓度监测。使用时逐渐加量,每日通常最高用量为20mg-30m
24、g,缓慢静脉滴注。B氟康理，对白色念珠菌、新型隐球菌、球抱子菌等有效，且能透过血脑屏障。有口服和静脉两种制剂，剂量为0.2-0.4gdo其毒性低。不良反应少。C依曲康建主要用于曲菌感染，剂量为0.2-04gd.其毒性低。不良反应少。D5氟胞喀咤对白色念珠菌、新型隐球菌有效，曲菌无效，有抑制骨髓及肝毒性，也可致结肠炎，不宜常规应用。剂量6-8g/d口服。病毒感染选择的药物有限，且仅对某些病毒有效。常用药物：A无环鸟背对疱疹病毒有效，如单纯疱疹、带状疱疹病毒，不良反应为肝肾损害及产生精神症状。剂量lg/d。分次口服或静注。B丙氧鸟背（更昔洛韦）对疱疹病毒及巨细胞病毒均有效，但对后者引起的间质性肺炎
25、疗效欠佳。本药粒细胞减少发生率达75%,还可使血小板降低。剂量75mgkgd0C干扰素，对疱疹病毒及肝炎病毒有效，作用慢，疗程长，至少2-3月。不良反应为发热、肌痛等流感样症状，连续用药大多可消失。剂量为200-300万Ud,肌注，每周3次。（疱疹病毒感染首选无环鸟背，巨细胞病毒感染首选丙氧鸟昔，乙、丙型病毒性肝炎首选干扰素。）结核感染：并存陈旧性肺结核者，应预防性给予异烟脱，03gd,持续整个化疗期间；病因未明的持续高热，疑为结核感染者应选用正规三联抗磨治疗，至少2月。根据疗效决定是否继续使用；已明确为结核所致者，应予以较强的三联抗磨治疗1年左右。2）细胞因子治疗粒细胞缺乏伴高热者，在化疗休
26、息期可应用G-CSF或GM-CSF200ugm2d,皮下注射，直至中性粒细胞绝对计数1.0109L,通常需应用7-10天，如仍不升则可停用。3）粒细胞输注粒细胞输注有可能带入病毒，主要是巨细胞病毒；可在肺内聚集，尤其在并发肺部感染时易导致ARDS；其效果不肯定，鉴于上述三点，临床应用少，但目前仍有主张采用的意见，指征为严重粒细胞缺乏者伴有重症感染，特别是合并感染性休克，经积极抗菌治疗无效，则可考虑输注粒细胞。此外，严重霉菌感染无法控制时，也可输注。应用时最好输注单采粒细胞，每日用量为10U,且应连续用5-7天。为预防输入后引发的巨细胞病毒感染及移植物抗宿主病（GVHD）,宜将粒细胞行X线或中子
27、照射后再输注。2 .出血1）血小板减少所致的出血首选新鲜血小板输注，有条件时应尽量输入单采血小板，减少抗血小板抗体的产生。也可输入多人份的血小板。严重出血者应争取连续输注3-4天，每次输注300X109/L左右的血小板。2）凝血障碍所致的出血主要为DIC引起，少数情况下为原发纤溶所致，前者应立即输注新鲜血小板，同时补充凝血因子（常用新鲜血浆或新鲜冰冻血浆），以及抗纤溶药物（抗纤溶芳酸800-1000mgd静注），也可予以小剂量肝素。每日25-50mg,静滴。原发纤溶如伴血小板明显减少，则处理同DIC,但不用肝素；如血小板正常或仅中度减少，则主要补充凝血因子及给予抗纤溶药物。3 .贫血HbV80
28、gL者应输入分离的红细胞，200毫升可提高Hb10gLo【疗效标准】一、完全缓解(CR)骨髓白血病细胞W5%,增生程度正常，各系比例基本正常。血象Hb10gL,中性粒细胞2L5X1()9L,血小板21OO1O7L,分类中无白血病细胞。临床无白血病浸润所致的症状和体征，生活正常或基本接近正常。二、部分缓解(PR)骨髓中白血病细胞5%,但20%,或血象、临床2项中有1项未达CR标准。三、未缓解(NR)未达PR标准者。四、复发有下列三者之一者为复发：骨髓中白血病细胞5%,但20%,经有效的抗白血病治疗1疗程仍未达CR者。骨髓中白血病细胞20%。临床出现髓外白血病浸润(骨髓及血象仍正常)五、持续完全缓解(CCR)自达CR起。无白血病复发23-5年。六、长期存活确诊白血病起，无病或带病生存25年。七、临床治愈停止化疗后无病生存5年或无病生存10年
