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诊疗项目开展申请表现有科室申请开展诊疗项目,该项目国家医疗服务项目代码()和收费项目编码()提供院医保办审核。承诺将严格按照全国医疗服务价格项目规范(2012年版)项目内涵和(江苏省基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施范围及支付标准)进行规范诊疗,如果违反相关规定进行规范诊疗,责任自负。科室负责人签字;年月日
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