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1、山东省延设监理协会现场监理表单格式汇编文件编号：JZJL-03-2004受控状态：分发号：持有者：编制：审核：批准：2004年3月1日发布实施山东省建设监理协会现场监理表单目录1、Al工程开工/复工申报表2、A2施工组织设计（方案）报审表3、A3分包单位资格报审表4、A4报验申请表5、A5工程款支付申请表6、A6监理工程师通知回复单7、A7工程临时延期申请表8、A8费用索赔申请表9、A9工程材料/构配件/设备报审表10、Alo工程竣工报验单11、All工程事故报告12、A12工程变更费用申报表13、A.0.1施工现场质量管理检查记录14、Bl监理工程师通知单15、B2工程暂停指令16、B3工程
2、款支付证书17、B4工程临时延期审批表18、B5工程最终延期审批表19、B6费用索赔审批表20、B7设计变更监理通知单21、B7监理审核意见表22、Cl监理工作联系单23、C2工程变更单24、C3监理日记25、C4监理月报26、C5会议记录27、C6备忘录28、C7旁站监理记录表29、C8工程质量评估报告30、C9监理工作总结31、Dl工程建设强制性条文执行监理检查记录表32、D2施工组织设计（方案）实施监理检查记录表33、D3合同履约监理检查记录表34、D4施工进度监理检查记录表35、D5投资控制监理检查记录表36、D6质量控制监理检查记录表37、D7样品登记表38、D8工程试样见证记录表3
3、9、El工程材料/构配件质量验收记录汇总表40、E2工程设备质量验收记录汇总表41、E3隐蔽工程质量验收记录汇总表42、E4工序质量验收记录汇总表43、E5工程试验验收记录汇总表44、E6检验批质量验收记录汇总表45、E7分项工程质量验收记录汇总表46、E8分部/子分部工程质量验收记录汇总表47、E9单位/子单位工程质量验收记录汇总表48、ElO不合格项目验收记录汇总表49、EIl会议记录及反馈汇总表50、E12监理通知、反馈记录汇总表51、E13文件签发记录表52、E14文件签收记录表GB50319-2000Al工程开工/复工报审表工程名称：编号：致：（监理单位）我方承担的工程，已完成了以下
4、各项工作，具备了开工/复工条件，特此申请施工，请核查并签发开工/复工指令。附件：1、开工报告2、（证明文件）承包单位（章）项目经理B期审查意见:项目监理机构总监理工程师B期施工组织设计（方案）报审表工程名称：编号：致：（监理单位）我方已根据施工合同的有关规定完成工程的施工组织设计（方案）的编制，并经我单位上级技术负责人审查批准，请予以审查。附件：施工组织设计（方案）承包单位（章）项目经理0期专业监理工程师审查意见：专业监理工程师B期总监理工程师审核意见：项目监理机构总监理工程师日期分包单位资格报审表工程名称：编号:致：（监理单位）经考察，我方认为拟选择的（分包单位）具有承担下列工程的施工资质和
5、施工能力，可以保证本工程项目按合同的规定进行施工。分包后我方仍承担总包单位的全部责任。请以予审查和批准。附件：1、分包单位资质材料；2、分包单位业绩材料。分包工程名称（部位）工程数量拟分包工程合同金额分包工程占全部工程合计承包单位（章）项目经理日期专业监理工程师审查意见：专业监理工程师日期总监理工程师审核意见：项目监理机构总监理工程师0期GB50319-2000A4报验申请表编号:工程名称:致：（监理单位）我单位已完成工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。附件：承包单位（章）项目经理0期审查意见：项目监理机构总/专业监理工程师0期GB50319-2000A工程款支付申请表工程名称：编
6、号：致：（监理单位）我方已完成工作，按施工合同的规定，建设单位应在年月日前支付该项工程款共（大写）（小写：）,现报上工程付款申请表，请予以审核并开具工程款支付证书。附件：1、工程量清单;2、计算方法。承包单位（章）项目经理日期监理工程师通知回复单工程名称：编号:致：我方接到编号为详细内容：（监理单位）的监理工程师通知后，已按要求完成了工作，现报上，请予以复查。承包单位（章）项目经理B期复查意见：项目监理机构总/专业监理工程师B期工程临时延期申请表工程名称：编号：致：（监理单位）根据施工合同条款条规定，由于原因，我方申请工期延期，请予以批准。附件：1、工期延期的依据及工期计算合同竣工日期：申请延
7、长竣工日期：2、证明材料承包单位（章）项目经理0期费用索赔申请表工程名称：编号：致：（监理单位）根据施工合同条款条的规定，由于的原因，我方要求索赔金额（大写）,请予以批准。索赔的详细理由及经过：索赔金额的计算:附：证明材料承包单位（章）项目经理B期GB50319-2000A工程材料/构配件/设备报审表工程名称：编号：致：（监理单位）我方于年月日进场的工程材料/构配件/设备数量如下（见附件）。现将质量证明文件及自检结果报上，拟用于下述部位：请予以审核。附件：1、数量清单2、质量证明文件3、自检结果承包单位（章）项目经理日期审查意见；经检查上述工程材料/构配件/设备，符合/不符合设计文件和规范的要
8、求，准许/不准许进场，同意/不同意使用于拟定部位。项目监理机构总/专业监理工程师B期GB50319-2000AlO工程竣工报验单工程名称：编号：致：（监理单位）我方已按合同要求完成了工程，经自检合格，请予以检查和验收。附件：承包单位（章）项目经理B期审查意见：经初步验收，该工程1、符合/不符合我国现行法律、法规要求；2、符合/不符合我国现行工程建设标准；3、符合/不符合设计文件要求；4、符合/不符合施工合同要求。综上所述，该工程初步验收合格/不合格，可以/不可以组织正式验收。项目监理机构总监理工程师B期GB50319-2000An工程事故报告工程名称：编号：致：（监理单位）年月B时，在发生性质
9、或类型）的事故，报告如下：1、事故原因（初步调查现结果/现场报告情况）2、事故性质3、造成损失4、应急措施5、初步处理意见承包单位（章）项目经理期GB50319-2000A12工程变更费用申报表工程名称：编号:致：(监理单位)根据施工合同条款条规定，由于原因发生以下变更，现将变更前后的费用变化报请核批。1、变更内容及有关证明资料2、变更费用项目名称原报价变更后报介净增(+)减(一)编号单位数量单价金额编号单位数量单价金额承包单位(章)项目经理S期监理单位审核意见：项目监理机构总/专业监理工程师日期业主审批意见：业主代表签章B期A.O.1施工现场质量管理检查记录开工日期：编号:工程名称施江许可证
10、（开工证）建设单位项目负责人设计单位项目负责人监理单位总监理工程师施工单位项目经理项目技术负责人序号项目内容1现场质量管理制度2质量责任制3主要专业工种操作上岗证书4分包方资质与对分包单位的i理制5施工图审查情况6地质勘察资料7施工组织设计、施工方案及审批8施工技术标准9工程质量检查制度10搅拌站及计量设置11现场材料、设备存放与管理12检查结论：总监理工程师（建设单位项目负责人）年月日本表由承包单位填报，一式三份，监理单位、承包单位、建设单位各一份Bl工程名称:致：事由：内容：口质量投资监理工程师通知单口进度口安全编号:项目监理机构总/专业监理工程师B期工程暂停指令工程名称：编号：致：（承包
11、单位）由于原因，现通知你方必须于一年月一时起,对本工程的部位（工序）实施暂停施工，并按下述要求做好各项工作：项目监理机构总监理工程师B期工程款支付证书致：（建设单位）工程名称:编号:根据施工合同的规定，经审核承包单位的付款申请和报表，并扣除有关款项，同意本期支付工程款共（大写）（小写：）0请按合同规定及时付款。其中：1、承包单位本期申报款为：,累计申报款为：；2、经审核本期承包单位应得款为：,累计应得款为：；3、本期应扣款为：,累计应扣款为：；4、本期应付款为：,累计应付款为：。附件：1、承包单位的工程款付款申请及附件;2、项目监理机构审查记录。项目监理机构总监理工程师B期工程临时延期审批表工
12、程名称：编号：致：（承包单位）根据施工合同条款条规定，我方对你方提出的工程延期申请（第号）要求延长工期日历天，经审核评估：暂时同意工期延长日历天，使竣工日期（包括已指令延长的工期）从原来的年月日延迟到年月Bo请你方执行。二不同意延长工期，请按施工合同约定竣工日期组织施工。说明:项目监理机构总监理工程师B期工程最终延期审批表工程名称：编号：致：（承包单位）根据施工合同条款条规定，我方对你方提出的工程延期申请（第号）要求延长工期日历天的要求，经审核评估：口最终同意工期延长日历天，使竣工日期（包括已指令延长的工期）从原来的年月日延迟到年月Bo请你方执行。二不同意延长工期，请按施工合同约定竣工日期组织
13、施工。说明:项目监理机构总监理工程师表B期费用索赔审批表编号:工程名称:致：（承包单位）根据施工合同条款条规定，你方提出的费用索赔申请（第号），索赔（大写）,经我方审核评估：不同意此项索赔。同意此项索赔，金额为（大写）O同意/不同意索赔的理由：索赔金额计算:项目监理机构总监理工程师B期设计变更监理通知单工程名称：编号：致：（承包单位）根据施工合同一般条款规定，经与业主研究决定对（工程名称/具体项目名称）的设计进行变更，请按变更后的施工图/设计变更文件组织施工。附件：设计变更图纸或有关设计变更文件项目监理机构总监理工程师B期监理审核意见表工程名称:编号:审核项目审核意见:项目监理机构总/专业监理
14、工程师B 期Cl监理工作联系单工程名称:编号:致：事由:内容:单位负责人日期工程变更单工程名称：编号：致：（承包单位）由于原因，兹提出工程变更（内容见附件），请予以审批。附件：提出单位代表人日期一致意见：建设单位代表设计单位代表项目监理机构签字：签字：签字：日期日期：日期监理日记编号：年月日，星期；气候：白天：气温：最高：夜间：最底：工程名称建设单位合同编号承包单位（监理日记由现场监理人员负责每天填写，并由总监理工程师签字，内容必须真实，力求详细，主要应包括当天施工内容、部位数量和进度、劳动力、机械和主要使用情况，质量问题和处理结果，会议及监理人员人数及监理现场的主要工作等。大型项目由具体专业
15、监理人员负责分专业填写。）记录人:总监理工程师：本表由监理单位自填、自存监理月报编号:工程项目名称施工合同编号第期年月日至年月日总监理工程师/代表编写项目监理机构（章）年月日形象进度完成情况计划完成实际完成原因对比分析工程签证摘要签证内容份数主要内容工地例会工程质量签证监理通知、指令、工作联系施工单位报告、请示、工作联系工程付款凭证工程名称设计单位建设单位施工单位C4-3工程施工情况概述:监理工作小结:下阶段监理工作计划（要点）：建议或要求:会议记录编号工程名称会议地址合同编号会议日期一、会议主要议题：主持人：1.2.3.二、参加单位及人员工作单位参加人员三、会议内容及决议四、与会单位会签建设
16、单位监理单位承包单位本表式多份，参加会议单位各i份。备忘录工程名称：编号:工程名称合同编号（有关单位）：事由：签字日期本表适用于没有专用表格，又必须书面请示、报告、批复、指示、通知有关部门（单位）或个人。旁站监理记录表工程名称：编号：日期及气候：工程地点：旁站监理的部位或工序：旁站监理开始时间：旁站监理结束时间：施工情况：监理情况：发现问题：处理意见：备注：施工企业：项目经理部：质检员（签字）：一年月日监理企业：项目监理机构：旁站监理人员（签字）：一一年一月日工程质量评估报告编号:工程名称参评人员总监理工程师公司技术负责人*工程建设监理公司C8-2一、工程概况:二、施工概况:三、监理工作及质量
17、评估依据:四、主要材料/构配件/设备使用情况:五、工程试验情况:六、（子）分部分项工程划分:七、（子）分部分项工程质量验收:八、单位（子单位）工程质量控制资料核查记录:九、单位（子单位）工程安全和功能检验资料检查及主要功能抽查记录:十、单位（子单位）工程观感质量检查记录:十一、单位（子单位）工程质量竣工验收记录:十二、工程质量评估意见:监理工作总结编号:（年月日至年月日）工程名称编制人总监理工程师/代表项目监理部（章）一、工程概况:二、施工概况:三、项目监理组织：（机构、人员、设施等）四、监理工作描述:五、监理合同履约情况:六、监理工作成效:七、工程问题的处理情况及建议:八、监理经验总结与建议
18、:Dl工程建设强制性条文执行监理检查记录表（房屋建筑部分）编号:工程名称结构类型建设单位受检部位监理单位总监施工单位项目经理开工日期检查日期标准规范名称及编号条文项目检查内容检查情况判定检查结论改进措施跟踪反馈检查人员检查单位*工程建设监理公司项目部（章）判定说明：A符合要求；B存在轻微不符合要求；C一不符合要求；D严重不符合要求施工组织设计（方案）实施监理检查记录表编号：工程名称建设单位施工单位开工日期项目经理技术负责人序号检查内容检查情况判定备注1项目组织机构2人员资质、上岗证3人员到位4劳力安排5施工机具6材料供应7施工工艺8质量措施9安全措施10文明措施11施工进度12工期措施13内业
19、资料14施工配合检查结论改进措施跟踪反馈监理单位*工程建设监理公司项目监理部（章）监理工程师日期判定说明：A符合要求；B存在轻微不符合要求；C一不符合要求；D严重不符合要求本表由监理公司填写，一式三份，主送承包单位，抄送建设单位，监理自留一份。合同履约监理检查记录表编号：_工程名称建设单位施工单位开工日期项目经理技术负责人总监理工程师总监代表检查时间序号合同条款检查情况判定备注1234567891011121314检查结论改进措施跟踪反馈监理单位*工程建设监理公司项目监理部（章）监理工程师日期判定说明：A符合要求；B存在轻微不符合要求；C一不符合要求；D严重不符合要求本表由监理公司填写，一式三
20、份，主送承包单位，抄送建设单位，监理自留一份。施工进度监理检查记录表编号：_工程名称建设单位施工单位开工日期项目经理项目负责人检查时间计划完成实际完成工期提前/延误时间原因分析监理拟采取措施跟踪反馈监理单位*工程建设监理公司项目监理部（章）监理工程师日期本表由监理公司填写，式三份，主送承包单位，抄送建设单位，监理自留份。投资控制监理检查记录表编号：工程名称建设单位施工单位开工日期项目经理项目负责人检查时间计划完成工作量实际完成工作量超额/减少完成工作量原因分析监理拟采取措施跟踪反馈监理单位*工程建设监理公司项目监理部（章）监理工程师日期本表由监理公司填写，一式三份，主送施工单位，抄送业主，监理
21、自留一份。质量控制监理检查记录表编号：工程名称建设单位施工单位开工日期项目经理项目负责人检查时间序质量控制名称数量控制情况判定备注1材料/构配件2工程设备3隐蔽工程质量4工序质量5工程基本试验6工程施工试验7检验批质量8分项分部质量9竣工抽检试验10单位工程质量检查结论原因分析改进措施跟踪反馈监理单位*工程建设监理公司项目监理部（章）监理工程师日期说明：A符合要求；B-存在轻微不符合要求；C-不符合要求；D严重不符合要求本表由监理公司对项目监理部检查时填写，一式二份，公司-份，项目监理部份。样品登记表编号：工程名称合同编号序号样品名称样品编号生产厂家来样单位使用部位试验单位试验结果登记人员登记
22、时间备注1234567891011121314本表由监理单位填写，自存。工程试样见证记录表编号：工程名称合同编号试样名称生产厂家（产地）序号样品编号组数出厂合格证编号表位代部代表数量见证人员见证号取样日期试验日期试验报告编号报告接收时间承包单位试验员备注12345678910111213本表一式三份，建设、监理、施工单位各存一份。El工程材料/构配件质量验收记录汇总表编号:工程名称合同编号序号材料/构配件名称（品牌）原文编号出厂合格证（检验报告）份数/页数现场抽检试验报告份数/页数见证人员验收人员验收质量验收日期1234567891011121314151617181920备注：工程设备质量验
23、收记录汇总表编号:工程名称合同编号序号设备名称（品牌）原文编号出厂合格证（技术资料）份数/页数现场抽检试验报告份数/页数见证人员验收人员验收质量验收日期1234567891011121314151617181920备注：隐蔽工程质量验收记录汇总表编号:工程名称合同编号序号隐蔽工程名称部位原文编号验收人员验收质量验收结论验收时间1234567891011121314151617181920备注：工序质量验收记录汇总表编号:工程名称合同编号序号工序名称部位原文编号验收人员验收质量验收结论验收时间1234567891011121314151617181920备注：工程试验验收记录汇总表编号:工程名称
24、合同编号序号试验项目名称试验单位原文编号见证人员送检人员试验结论验收结论验收人员验收时间1234567891011121314151617181920备注：检验批质量验收记录汇总表编号:工程名称合同编号序号检验批名称（部位）原文编号验收意见验收结论验收人员验收时间1234567891011121314151617181920备注：分项工程质量验收记录汇总表编号:工程名称合同编号序号分项工程名称（部位）原文编号验收意见验收结论验收人员验收时间1234567891011121314151617181920备注：分部/子分部工程质量验收记录汇总表编号:工程名称合同编号序号分部工程名称原文编号验收意见
25、验收结论验收人员验收时间1234567891011121314151617181920备注：单位/子单位工程质量验收记录汇总表编号:工程名称合同编号序号单位工程名称原文编号验收意见验收结论验收人员验收时间1234567891011121314151617181920备注：验收不合格项目（检验批）记录汇总表编号:工程名称合同编号序号项目（工序、检验批）名称原文编号验收结论处理意见验收人员验收时间123456789IO11121314151617181920备注：Ell会议记录汇总表编号:工程名称合同编号序号编号会议日期会议主题发往单位签发日期I234567891011121314151617181920备注：监理通知、反馈记录汇总表编号:工程名称合同编号序号原文编号主要内容签发时间签发人发往单位反馈单编号反馈时间1234567891011
