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1、游泳场所卫生管理自评表单位名称：负责人：地址：联系电话：项目评查内容分值评分标准扣分得分备注建筑与布局10分选址2环境清洁、交通方便，地势较高。远离污染源，距污染企业、暴露垃圾堆（场）、旱厕、粪坑30m以上（周围有污染源时场所应建在上风向）。禁止在血吸虫病区和有钉螺地区设计和开辟天然游泳场所。天然游泳场选择在污染源上游。2天然游泳场水底无坑洼、淤泥，无礁石、水草、树桩等，流速小于0.5o建筑装饰材料2使用符合国家有关规定的建筑、装饰材料，符合无毒、无害、无异味、坚固耐用的要求。布局流程2设更衣室、淋浴室、厕所等功能间，按“进场一更衣一冲洗淋浴一浸脚消毒一入池”顺序布局。设计2池壁、池底为浅色，
2、表面光洁不渗水。2池边走道易于冲刷，边缘有排水沟。进水口设在浅水一端，排水口设在池底最深处。卫生管理30分卫生管理制度4卫生管理制度不齐全；扣2分。卫生管理制度未置于相应岗位的墙上；扣2分。应急处理预案4无突发公共卫生事件应急处理预案；扣4分。卫生管理及人员2无健全的卫生管理体系；扣1分。无专职或兼职的卫生管理人员；扣1分。体检培训4直接为顾客服务从业人员无有效体检、培训证明；缺一人扣2分，扣完为止。集中空调档案4通风管道清洗资料，不合格扣1分。无空气过滤、冷凝盘管、加湿器等设备清洗、消毒记录；扣2分。无开放式冷却塔清洗、消毒记录；扣1分。无空调系统竣工档案；扣1分。禁游标志4无禁游标志；扣4
3、分。禁游标志未悬挂在大厅、入口等醒目处；扣2分。公示4未公示泳池室温、水温和有效氯、PH测果；扣4分。公示项目不齐全；扣2分。每日未按场次或定时公示；扣2分。泳衣裤出租4出租游泳衣裤；扣4分。索证制度4客用化妆品、消毒产品等物品未建立索证制度；扣4分。客用化妆品、消毒产品等物品建立索证资料不齐全；缺类索证资料，缺一类索证资料扣1分，扣完为止。功能区卫生要求30分池水循环消毒设备无游泳池水循环消毒设备；不予评定等级。游泳池水循环消毒设备不能正常使用；不予评定等级。无补充新水系统；不予评定等级。浸脚池无强制通过式浸脚池；不予评定等级。布局4更衣室、淋浴室和浸脚池、游泳池的布局不合理；扣4分。儿童池
4、与成人池2儿童涉水池及其供水系统与成人池未隔离；扣2分。余氯检测无检测游泳池水质游离余氯仪器；不予评定等级。消毒剂存放2无独立消毒剂存放场所；扣2分。消毒剂存放容器不密闭；扣2分。消毒程序3消毒程序不正确；扣3分。清洗、消毒设施标识不清楚；扣2分。池水循环操作及余氯自测记录2无完整的游泳池水循环净化消毒操作记录；扣2分。无完整的游泳池水质余氯检测记录；扣2分。浸脚消毒池水更换4强制通过式浸脚消毒池水未做到每4小时更换一次；扣2分。无完整强制通过式浸脚消毒池池水余氯记录；扣2分。更衣柜清洁2更衣柜不清洁；扣2分。未每日清洁更衣柜；扣2分。无更衣柜清洁记录；扣2分。现场余氯检测4现场检测游泳池水质
5、游离余氯含量；不合格扣4分Q浸脚消毒池水质也测4现场检测强制通过式浸脚消毒池水质游离余氯含量；不合格扣4分。卫生间环境2环境不整洁，有积水、异味、积粪；扣2分。公共卫生间通风不好；扣2分。公共用品卫生要20分消毒产品4有过期产品；扣4分。产品标签标注不齐全；扣2分。产品无卫生许可证件；扣2分。一客一换4客用物品未做到一客一换；扣4分。客用物品更换记录不齐全；扣2分。自洗棉织品消毒自洗棉织品（毛巾、浴巾、浴衣裤等）的，未配备消毒设施；不予评定等级。消毒设施未正常使用；不予评定等级。设施消毒能力与棉织品使用量不相适应；不予评定等级。棉织品送洗消毒4不能提供棉织品送洗记录；扣4分。非一次性拖鞋消毒4
6、场所未设置拖鞋专用清洗区域；扣2分无非一次性拖鞋专用清洗消毒池（桶）；扣2分。保洁设施4未设立公共饮具保洁柜或无明显标识；扣1分。未设立棉织品等布草保洁柜或无明显标识；扣1分。保洁柜存放杂物；扣1分。公共用品用具未密闭保洁存放；扣1分。通风系统10分机械通风装置6场所自然通风无法满足卫生要求时，应配有机械通风装置；不合格扣6机械通风装置未能按要求使用或正常运转；扣6分。过滤网、机房、过滤器等有积尘；扣2分。开放式冷却塔未远离公众通道，未设置有效隔挡设施；扣2分。新风取风口未远离污染源、开放式冷却塔、排风口；扣2分。总分100分，自评分共分备注：1,为关键项目，是场所的基本卫生条件，有一项不符合则评为不合格；得分超过60%评为合格。2.生活饮用水卫生：水质应符合生活饮用水卫生标准，二次供水应符合国家有关规定；若是自备水源，应提供水质检测报告。3.开放期间要提供游泳池水质检测报告（当年至少一次）。自评单位（签字）：年月日
