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1、单位基本情况单位名称单位地址成立时间电话传真单位邮编E一mail法人代表或者主要负责人联系电话所属地区派出所上级主管单位固定资产额（万元）营业时最大人数（人）职工人数（人）占地总面积（所在建造）（m2）管辖单位总建造面积（m2）燃气类型经济所有制消防安全责任人姓名一寸彩照性别年龄职务民族籍贯文化程度接管时间参加消防培训情况工作简历消防安全管理人姓名一寸彩照性别年龄职务民族籍贯文化程度接管时间参加消防培训情况工作简历单位意见消防安全责任人签名：年月日（盖章）注：1、消防安全责任人是指法人单位的法定代表人或者非法人单位的主要负责人;2、消防安全管理人是指受消防安全责任人委托组织管理消防工作的责任人
2、;消防安全重点单位信息系统相关表格消防组织及人员登记表单位:姓名年龄性别民族文化程度政治面貌职务电话昭八、片照片照片照片照片照片照片照片消防安全重点单位信息系统相关表格建造物及消防设施名称类型消防装备情况装备名称型号装备数量购置时间重点工种人员情况姓名性别年龄身份证号所在部门所从事工作是否受过消防培训I7/14灭火和应急疏散预案单位部门组织机构灭火行动组通讯联系组疏散引导组安全防护救护组报警和接警处置程序应急疏散的组织程序和措施扑救初期火灾的程序通讯联络、安全防护救护的程序和措施所需材料1、法人及消防责任人的身份证复印件、消防培训合格上岗证2、单位内部消防应急预案、灭火和疏散预案（由该单位提供
3、）3、建造工程消防设计的审核意见书（消防大队）4、建造工程消防验收的意见书（消防大队）5、消防安全检查意见书（消防大队）6、单位营业执照及相关手续、7、方位图、平面图8、消防安全责任承诺书（单位与派出所签订）一年一次9、消防监督检查（至少一个季度一次）消防救援队伍人员花名册序号姓名性别族别出生年月政治面貌专业特长所在12345678910消防安全责任承诺书（使用单位消防安全责任人）编号：本人做为单位的消防安全责任人，现郑重承诺，严格依法履行以下职责：一、 贯彻执行消防法规，保障单位消防安全符合规定，掌握本单位的消防安全情况；二、 将消防工作与本单位的生产、科研、经营、管理等活动统筹安排，批准实
4、施苦度消防工作计划；三、为本单位的消防安全提供必要的经费和组织保障；四、 确定逐级消防安全责任，批准实施消防安全制度和保障消防安全的操作规程；五、 组织防火检查，催促落实火灾隐患整改，及时处理涉及消防安全的重大问题；六、根据消防法规的规定建立专职消防队、义务消防队；七、组织制定符合本单位实际的灭火和应急疏散预案，并实施演练，发生火灾时，组织单位人员实施自救活动。因未履行以上消防安全职责，违反中华人民共和国消防法、新疆维吾尔自治区消防条例、机关、团体、企业、事业单位消防安全管理规定以及相关的法律、法规的具体规定，酿成火灾事故或者造成一定危害后果的，责任自负，并依法接受警告、罚款、拘留等消防行政处
5、罚，情节严重、构成“失火罪”或者“消防责任事故罪”的，承担刑事责任，接受刑事追究。承诺人（签名或者盖章）承诺人身份证号:（此联由承诺人单位备案）年月日消防安全责任承诺书（使用单位消防安全责任人）编号:本人做为单位的消防安全责任人，现郑重承诺，严格依法履行以下职责：一、 贯彻执行消防法规，保障单位消防安全符合规定，掌握本单位的消防安全情况；二、 将消防工作与本单位的生产、科研、经营、管理等活动统筹安排，批准实施年度消防工作计划；三、为本单位的消防安全提供必要的经费和组织保障；四、 确定逐级消防安全责任，批准实施消防安全制度和保障消防安全的操作规程；五、 组织防火检查，催促落实火灾隐患整改，及时处
6、理涉及消防安全的重大问题；根据消防法规的规定建立专职消防队、义务消防队；七、组织制定符合本单位实际的灭火和应急疏散预案，并实施演练，发生火灾时，组织单位人员实施自救活动。因未履行以上消防安全职责，违反中华人民共和国消防法新疆维吾尔自治区消防条例、机关、团体、企业、事业单位消防安全管理规定以及相关的法律、法规的具体规定，酿成火灾事故或者造成一定危害后果的，责任自负，并依法接受警告、罚款、拘留等消防行政处罚，情节严重、构成“失火罪或者“消防责任事故罪”的，承担刑事责任，接受刑事追究。承诺人（签名或者盖章）承诺人身份证号:（此联由公安派出所备案）年月日公安派出所日常消防监督检查记录编号：第号单位名称
7、主要负责人地址单位性质建造面积建造层数建造段度监督检查人员（签名）单位主管人员（签名）检查日期检查内容和情况记录单位履行消防安全职责情况合法性1、建造物是否通过消防验收：口否口是文号莎公消验第号2、建造物是否进行消防竣工验收备案：口否口是备案号3、公众会萃场所是否通过投入使用、营业前消防安全检查：口否口星立号如公消它梳许字11第号消防安全管理1、消防安全制度：口有口无口不全2、员工消防安全教育培训：组织开展口未组织开展3、防火检查：口组织开展口未组织开展4、灭火和应急疏散预案：有且组织演练口有，未演练口无且未演练口无，组织演练5、生产、储存、经营易燃易爆危（Wei）险品的场所与居住场所设置在同
8、一建造物内：口是否6、其他情况：建防火1、消防车通道：口无口畅通口被阻塞、占用2、疏散通道、安全出口：口畅通口阻塞口锁闭3、防火门：口完好有效口常闭式防火门常开口损坏4、疏散指示标志：口完好有效口损坏口缺少5、应急照明：口完好有效口损坏口缺少6、其他情况：消防设施1、室内消火栓：口未设置口完好有效口损坏口无水口配件不齐2、灭火器：口未配置口完好有效口失效3、建造消防设施：口定期检测并记录口未定期检测口无记录4、物业服务企业对管理区域内共用消防设施是否维护管理：口是口否村（居）民委员会履行消防安全职责情况1、消防安全管理人：口确定口未确定2、消防安全工作制度：口有口无口不全3、防火安全公约：口有口无口不全4、消防宣传教育：口开展口未开展5、防火安全检查：口开展口未开展6、消防水源、消防车通道、消防器材：口维护管理口未维护管理7、多种形式消防组织：口建立口未建立责令改正情况下发责令改正通知书编号：口第号移送消防机构处理的内容发现的下列第项消防安全违法行为，移送公安机关消防机构依法处理：口1、建造物未依法通过公安机关消防机构消防验收，擅自投入使用；2、建造物未进行竣工验收备案，擅自投入使用；口3、公众会萃场所未依法通过使用、营业前消防安全检查，擅自投入使用、营业。备注式两份，一份交被检查单位或者村（居）民委员会，一份存档。
