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烟台市离休等特殊人员医疗保险异地急诊就医申报表姓名性别身份个人编号联系电话身份证号码所患疾病发生门诊时间费用发生额发生住院时间费用发生额就医医院住院号就医事由：参保单位意见：（盖章）年月日烟台市医保处意见：年月日注：1、“身份”栏填写：离休干部、建国前老工人、一至六级伤残军人。2、此表在患者出院后由参保单位到医保处离休科领取。3、单位申报表格同时提供患者住院相关材料（病历、明细、发票、病案）。
