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1、肾血管性高血压临床路径（2010年版）一、肾血管性高血压临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为肾动脉狭窄伴肾血管性高血压（ICD-10：170.1伴115.0）o行肾动脉成形或支架置入术（ICD-9-CM-3：（39.9003/00.5501）伴39.5002）。（二）诊断依据。根据2002年AHA肾动脉血运重建临床试验报告指南、2005年中国高血压防治指南、2005年ACC/AHA与2007年TASC的外周动脉病诊疗指南。1.肾动脉病变：影像检查显示肾动脉主干和/或一级分支狭窄（250%）,狭窄两端收缩压差20mmHg或平均压差1OmInHg。2 .高血压：持续增高，多数达11或HI
2、级，60岁的患者多SBP/DBP同时升高，但老年患者可仅有SBP升高；对ACE抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂的反应敏感，降压幅度大；肾动脉狭窄解除后血压明显下降或治愈。3 .病变侧肾发生明显血流量下降,GFR下降，甚至肾萎缩。4 .病变侧肾因缺血诱发肾素分泌明显增加，可导致继发性高醛固酮血症。5 .病因：主要是动脉粥样硬化，其次是大动脉炎和肌纤维发育不良等。(三)选择治疗方案的依据。根据2002年AHA肾动脉血运重建临床试验报告指南、2005年中国高血压防治指南、2005年ACC/AHA与2007年TASC的外周动脉病诊疗指南。1 .肾动脉介入治疗适应证。临床标准：(1)高血压：高血压n-11I
3、级、急进型高血压、顽固性高血压、恶性高血压、高血压伴一侧肾萎缩、不能耐受抗高血压药物；(2)挽救肾功能：肾功能不全/恶化无法用其他原因解释；使用降压药，尤其是血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素11受体拮抗剂后肾功能恶化；(3)伴随的心脏问题:不稳定心绞痛；反复发作的急性肺水肿与左室收缩功能不匹配。血管解剖标准：目前尚无统一意见狭窄肾动脉狭窄到何种程度必须进行血运重建，推荐肾动脉狭窄最小域值的直径狭窄为50%o对于肾动脉直径狭窄50%-70%的患者，要有明确的血流动力学显著狭窄的依据，一般以跨病变收缩压差20mmHg或平均压差10mHg为准。如能获得进一步证据表明狭窄与高血压和肾功能损害有因果关
4、系，则适应证更明确。临床上一般对大动脉炎或纤维肌性发育不良导致的狭窄标准从宽（直径狭窄N50%）,而对动脉粥样硬化导致的狭窄标准从严（直径狭窄270%）。介入标准：临床标准和血管解剖标准均符合。2 .肾动脉介入治疗禁忌证。（1）由于伴随的严重疾病，预期寿命有限的患者。（2）造影剂过敏或无法耐受抗血小板药物。（3）严重的慢性缺血性肾病，接近需要长期透析的病人,需要肾内科专家会诊，（如必要时有即刻透析条件者）方可考虑行介入手术。（4）病变肾动脉的解剖不适合介入治疗，如源自腹主动脉瘤，弥漫钙化性病变等。（5）临床病情不稳定,不能耐受介入手术。（6）如病因系大动脉炎所致，炎症活动期一般不宜手术，要用免
5、疫抑制剂治疗使血沉/C反应蛋白降至正常范围2个月以上后方可考虑。（7）患肾严重萎缩，长度7cm,GFRGOml/Inin。（四）标准住院日W5天。（五）进入路径标准。1 .第一诊断必须符合ICD-10：170.1伴115.0肾血管性高血压疾病编码；行肾动脉成形或支架置入术（ICD-9-CM-3：39.9003/00.5501）伴39.5002）。2 .除外肾动脉介入治疗禁忌证。3 .当患者合并其他疾病，但住院期间不需特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径实施时，可以进入路径。(六)术前准备(术前评估)。4 .必需的检查项目：(1)血常规+血型、尿常规+酮体、大便常规+潜血；(2)凝血功能、肝肾功
6、能、电解质、血糖、血脂、血气分析、血沉、C-反应蛋白或高敏C-反应蛋白；(3)感染性疾病筛查(乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等);(4)心电图、胸片、超声心动图，选择核磁共振、CTA或组织多普勒超声检查了解肾脏/肾动脉解剖。5 .根据患者情况可选择的检查项目：(1)臣卜、立位肾素-血管紧张素-醛固酮水平；(2) 24小时动态血压；(3)肾同位素检查了解分肾功能，必要时做开搏通激发试验；(4)眼底检查。(七)选择用药。1.抗高血压药物：血管紧张素转换酶抑制剂或紧张素11受体拮抗剂一方面可特异性作用于肾素血管紧张素系统，控制肾血管性高血压十分有效，但另一方面由于阻断了出球小动脉的收缩，可能导致患肾肾小球
7、滤过压下降，肾功能损害，对于双侧或单功能肾肾动脉狭窄患者，可能诱发急性肾功能不全。对于禁用血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素11受体拮抗剂的患者，钙通道阻滞剂和B受体阻滞剂为较安全有效的降压药物，其他药物如受体阻滞剂、非特异性血管扩张剂及中枢性降压药也可考虑适当合用。2 .抗血小板药物：（1）无禁忌证的患者均应当长期服用阿司匹林，如使用阿司匹林有禁忌或不能耐受者，可改用氯瞰格雷替代。（2）行介入治疗者，常规联用阿司匹林+氯此格雷术前至少2天；术后维持13个月。3 .调脂药物：高脂血症者长期应用他汀类和/或贝特类药物。4 .其他药物：伴随疾病的治疗药物等。（八）经皮介入手术。1.手术时间：完成常
8、规检查和手术风险评估后。5 .麻醉方式：局部麻醉。6 .手术方式：肾动脉成形或支架置入术。4,术中用药：抗血栓药（普通肝素）、血管活性药、抗心律失常药等。7 .术前、中补液：在心功能允许的情况下，经静脉补液,保证充足的血容量。（九）术后处理。1.即刻检查项目：生命体征检查、心电图、心电监测、穿刺部位情况。2 .病情不稳定或有严重并发症时住重症监护病房。3 .停用或减用降压药物，密切观测血压变化，根据血压对介入治疗的反应调整抗高血压药物。4 .多饮水或经静脉予以充分补液,保证4-6小时内尿量达K)OonII以上，必要时给予速尿，使造影剂尽早尽快排泄。5 .术后住院观察13天。(1)每天需检查项目
9、：心电图、血常规、尿常规、肾功能、电解质。必要时根据需要查：大便潜血、血糖、凝血功能、腹部B超、血气分析。(2)每天需观察项目：血压、尿量、是否有腹部不适、是否有穿刺部位出血、渗血情况，及时发现和处理并发症。(十)出院标准。1.肾功能正常，或与术前比较肾功能好转/无变化。2 .血压与术前比较好转,或用降压药能160/10OmmHgo3 .没有余留未治疗的严重介入相关并发症。4 .穿刺部位愈合良好。(十一)变异及原因分析。1.肾动脉造影后转血管外科行开放手术。5 .肾动脉介入术中出现并发症。6 .发现其他血管病变，需进一步检查治疗。二、肾血管性高血压临床路径表单适用对象：第一诊断为肾动脉狭窄伴肾
10、血管性高血压（ICDTO:170.1伴115.0）行肾动脉成形或支架置入术：（ICD-9-CM-3：（39.9003/00.5501）伴39.5002）患者姓名：性别：年龄：_门诊号：住院号：住院日期：一年_月_日出院日期：一年一月_日标准住院日：W5天日期住院第1天病史采集与体格检查描记18导联心电图测量四肢血压（ABI）口上级查房：提出初步诊断，制订进一步诊疗方案进行常规治疗（参见相关心血管病诊疗指南）完成病历书写及上级医师查房记录长期医嘱： 高血压护理常规 一/二级护理 低盐低脂饮食 阿司匹林、氯毗格雷联合应用 调脂治疗：他汀类和/或贝特类药物降压治疗：利尿剂、B受体阻滞剂、钙拮抗剂（无
11、禁忌证者常规使用）ACEIARB（其他降压药无效,无禁忌证者使用）临时医嗝： 血常规+血型、尿常规+酮体，大便常规+潜血 凝血功能、肝肾功能、电解质、血糖、血脂、ESR、CRP,感染性疾病筛查 心电图、胸片、超声心动图 肾脏/肾动脉：选择MRA、CTA或组织多普勒超声 必要时检查：血气分析、臣卜、立位肾素-血管紧张素-醛固酮水平、24小时动态血压、眼底检查，GFR或肾同位素开搏通激发试验要理作主护工 入院宣教 完成病人心理与生活护理 安排各项检查时间 完成日常护理工作病情口无口有，原因：变异1.记录2.护士签名医师签名日期住院第2天（术前准备）主要诊疗工作 日常查房，完成病程记录 完善术前常规
12、检查，复查异常的检验结果 上级查房：进行介入手术风险评估,制定肾动脉造影和介入治疗方案 完成上级医师查房记录 与患者及家属谈话：介绍手术适应症、手术过程和可能发生并发症的风险，并签署知情同意书 检查、调整术前常规用药 介入术前准备、术前医嘱 术者术前看病人，确认手术指征、禁忌证，决定是否手术重点医嘱长期医嘱： 高血压护理常规 一/二级护理 低盐低脂饮食 降压治疗：利尿剂、B阻滞剂、钙拮抗剂（无禁忌证者常规使用） 阿司匹林、氯毗格雷联合应用 调脂治疗：他汀类和/或贝特类药物 ACEIARB（其他降压药无效,无禁忌证者使用）临时医嘱： 拟明日行肾动脉造影+介入术 术前4-6小时禁食水 备皮 造影剂
13、过敏试验 术前镇静 足量使用抗血小板药物（阿斯匹林十氯毗格雷）主要护理工作 完成病人心理与生活护理 安排各项检查时间 完成日常护理工作病情变异记录口无口有，原因：1.2.护士签名医师签名日期住院第3天（手术日）术前术后住院医师查房，检测心率、血压、心电图，住院医师接诊术后病人，检查心率、血压、主完成术前病程记录心电图，并书写术后病程记录肾血管性高血压常规治疗严密观察穿刺部位出血、渗血征象要诊疗检查抗血小板药物剂量观察病人不适症状，及时发现和处理介入术完成术前风险评估后并发症工停用或减用降压药物，密切观测血压变化,根作据血压对介入治疗的反应调整抗高血压药物。介入术后常规治疗（参见相关心血管病诊疗
14、指南）长期医嘱：长期医嘱：高血压护理常规介入术后护理常规一/二级护理一级护理低盐低脂饮食低盐低脂饮食重点医持续心电监测持续心电监测，血压监测阿司匹林、氯毗格雷联合应用停用或减用降压药物，密切观测血压变化，调脂治疗：他汀类和/或贝特类药物根据血压对介入治疗的反应调整抗富血压药喝降压治疗：利尿剂、B受体阻滞剂、钙拮物抗剂（无禁忌证者常规使用）其他药物治疗同前ACEI/ARB（其他降压药无效，无禁忌证者介入术后常规治疗使用）临时医嘱：临时医嘱：尿常规、肾功能、电解质、血常规今日行肾动脉造影+支架置入术心电图完成病人心理与生活护理完成病人心理与生活护理完成日常护理工作安排各项检查时间主要护理完成术前护
15、理工作完成日常护理工作工作执行术前医嘱，建立静脉通道，术前药物观察病人穿刺部位出血、渗血情况经静脉予以充分的补液，保证术中血容量充足加强水化，记录尿量，术后4-6小时100OmI病情变异记录无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.护士签名医师签名日期住院第4天（术后第1天）住院第5天（出院日）主要诊疔工作 上级医师查房 完成上级医师查房记录 穿刺部位换药 严密观察病情，及时发现和处理介入术后并发症 住院医师查房，监测心率、血压、心电图，并完成出院前病程记录 书写出院记录、诊断证明，填写住院病历首页 向患者及家属交代出院后注意事项,预约复诊时间 如果患者不能出院,在病程记录中说明原因和继续治疗的方案 二级预防的方案重点医喝长期医嘱： 介入术后护理常规 一/二级护理 低脂饮食 持续心电监测 停用或减用降压药物，密切观测血压变化,根据血压对介入治疗的反应调整抗高血压药物 其他药物治疗同前 介入术后常规治疗出院医嘱： 低盐低脂饮食、适当运动、改善生活方式（戒烟） 控制高血压、高血脂、糖尿病等危险因素 出院带药（根据情况）：他汀类药物、抗血小板药物、B阻滞剂、ACEK钙拮抗剂等 定期复查主要护理工作 完成病人心理与生活护理 完成日常护理工作 观察穿刺部位情况 帮助办理出院手续 出院指导 出院后肾动脉狭窄二级预防宣教病情变异记录口无口有，原因：1.2.口无口有，原因：1.2.护士签名医师签名
