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1、医疗缺陷管理制度一、目的医疗质量是医院发展之本，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为保证我院在医疗市场竞争中保持优势、不断发展，特此制定全程医疗质量控制制度，以求正确有效地实施标准化医疗质量管理。二、适应范围医院医疗质量管理委员会、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理。三、检查及监督（一）医院医疗质量管理委员会医院医疗质量管理委员会由院领导和专家教授组成，院长任主任，院长是医疗质量管理工作的第一责任者。医疗质量控制办公室作为常设的办事机构。其职责分述如下：1、医疗质量管理委员会职责（1）教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识。
2、保证医疗安全，严防差错事故。（2）审校医院内医疗、护理方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。（3）掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况.及时制定措施，不断提高医疗护理质量。（4）对重大医疗、护理质量问题进行鉴定，对医疗护理质量中存在的问题,提出整改要求。（5）定期向全院通报重大医疗、护理质量情况和处理决定。（6）对院内有关医疗管理的体制变动，质量标准的修定进行讨论，提出建议，提交院长办公会审议。2、医疗质量控制办公室职责（1）医疗质量控制办公室接受主管院长和医疗质量管理委员会的领导，对医院全程医疗质量进行监控。（2）定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题，协调各科
3、室质量控制过程中存在的问题和矛盾。（3）抽查各科室住院环节质量，提出干预措施并向主管院长或医院医疗质量管理委员会汇报。（4）收集门诊和病案质控组反馈的各科室终未医疗质量统计结果，分析、确认后，通报相应科室人员并提出整改意见。（5）每季度向医院提出全程医疗质量量化考核结果，以便与绩效工资挂钩。（6）定期编辑医疗质量简报和不良医疗文件公示栏。（二）科室医疗质量控制小组科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任者。科室质控小组职责如下：（1）各科室医疗质量控制小组由科主任或副主任、护士长和其他相关人员3-5人组成。（2）结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规
4、、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与绩效工资挂钩。（3）定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。（4）参加医疗质控办公室的会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，提出整改措施。（三）医务人员自我管理在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。在质控过程中，特别要强调三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论等把关制度，确保医疗质量控制的正确实施。对各级医务人员的要求分述如下：1、门诊医师（1）严格执行首诊医师负责制。（2）询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。（3）门诊病历书写完整
5、、规范、准确。（4）合理检查，申请单书写规范。（5）具体用药在病历中记载。（6）药物用法、用量、疗程和配伍合理。（7）处方书写合格。（8）第二次就诊诊断未明确者，接诊医师应：a.建议专科就诊；b.请上级医师诊视；c.收住院。（9）第三次就诊诊断仍未明确者，接诊医师应：a.收住院；b.患者拒绝住院需履行签字手续。（10）按专科收治病人。（H）按病情需要，注明特殊入院方式：车送或陪护。2、病房住院医师（1）病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。（2）急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。（3）按规定时间完成病历书写（普通病人24小时、危重病人6小时内完成;首次病程记录当班完成，急诊病人术前
6、完成）。（4）病历书写完整、规范，不得缺项。（5）24小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、肾功能、胸透和其它所需的专科检查。（6）按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。（7）对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。（8）按规定时间及要求完成病程记录（会诊、术前讨论、术前小节、转出和转入、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院小节和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细的记录）。（9）对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。（10）诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防止医院感染病例发生。若有医院感染病例，及时填表报告。（11）病人出院时须经上级医师批准，应注明出院医嘱并交代注意事项。3、病
7、房主治医师（1）及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进行必要的指导。（2）新入院的普通病人要在48小时内进行首次查房。除对病史和查体的补充外，查房内容要求有：诊断及诊断依据；必要的鉴别诊断；治疗原则；诊治中的注意事项。（3）新入院的急、危、重病人随时检查、处理，并向上级医师汇报病情。（4）及时检查、修改下级医师书写的病历，把好出院病历质量关，并在病历首页签名。（5）入院3天未能确诊或有跨专业病种的病例时应及时举行科内或科间会诊。（6）待诊病人在入院1周内仍诊断不明时，向主任请示病例讨论或院内会诊。（7）按科室规定正确分级使用抗生素和专科用药。（8）手术和介入治疗前亲自检查病人，做
8、好术前准备，按手术分级管理标准拟订严密的手术方案并实施。术后即刻完成术后记录，24小时完成手术记录。（9）术后严密观察患者病情变化，并做好术后工作。（10）负责治愈患者出院的审批手续，并向上级医师汇报。4、病房主任（副主任）医师（1）组织或参与制定本科质量管理方案、各项规章制度、诊疗和操作常规。（2）指导下级医师做好医疗工作，督促检查下级医师执行各项制度和诊疗常规。（3）对新入院的普通病人要求72小时内进行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情变化应随时查房；每周组织全科查房2次。（4）查房内容除对病史和查体的补充外，普通病人应有：诊断及其诊断依据；鉴别诊断；治疗原则；有关方面的新进展。
9、未确诊病人应有：鉴别诊断；明确的诊断思路和方法；拟定相应的治疗措施。危重病人应有：当前的主要问题；解决主要问题的方法。（5）疑难病例及入院1周未确诊病例，组织科内讨论或院内会诊，必要时向医务处申请院外会诊或远程会诊。（6）指导和监督下级医师正确分级使用抗生素和专科用药。（7）组织术前和重要治疗前病例讨论，指导下级医师做好术中、术后医疗工作。重大手术和重要治疗要亲自参加。（8）审批未愈患者出院，并指导病人出院后的继续治疗。（9）审签主治医师审查的转科、出院病历。附件：医疗质量缺陷管理细则根据缺陷程度的不同将医疗缺陷分为轻度缺陷、中度缺陷、重度缺陷三个等次。1、病历书写缺陷A.重度缺陷（1）首页空
10、白；（2）缺入院记录；（3）缺手术记录；（4）缺麻醉记录；（5）缺出院（死亡）记录；（6）具有三项中度缺陷者；（7）抢救病人缺抢救记录；（8）无入院24小时出院记录；（9）无入院24小时死亡记录；（10）篡改、伪造病历;（H）实习医务人员或试用期医务人员书写的医嘱无本院执业医师签字。（12）因病历书写错误引发医疗事故。B.中度缺陷（1）出院诊断错误；（2）由实习医师、试用期医务人员代替住院医师书写入院记录；（3）首次病程记录缺诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划；（4）转往它科病人的病历书写缺陷不及时整改；（5）病危患者，病情变化未按要求随时记录。每天至少一次（具体时间到小时、分钟）；（6）缺法定传染
11、病的疫情报告记录;（7）入院记录、再入院记录、多次入院记录未在24小时内完成；（8）抢救记录记述不清（病情变化情况，抢救时间及措施）或缺参加抢救医务人员的姓名及专业技术职称；（9）缺死亡病例记录；（10）缺交接班记录；（11）缺转科或接收记录；或转入转出记录未在规定时限内完成；（12）缺特殊检查、治疗同意书（缺患者或法定代理人签字）；（13）自动出院，放弃治疗、放弃抢救者，无特殊原因缺患者或法定代理人签字；（14）死亡通知书未告知死者家属尸体解剖事宜及死者家属未签字；（15）缺手术同意书或缺患者及法定代理人签名；（16）缺麻醉同意书或患者及法定代理人签名；（17）新开展的手术及大型手术缺少由科
12、主任或授权的上级医师审签;（18）入院48小时内或手术病人术前无上级医师查房意见;（19）对病危、病重、疑难病人，缺副主任以上医师或科主任的查房记录；（20）未能在规定时限内完成（8小时内）首次病程记录；（21）产科无婴儿出院记录,无新生儿脚印；（22）缺对诊断治疗起决定性作用的辅助检查报告；（23）凡作病理检查，缺病理报告；（24）在病历中模仿或代替他人签名；（25）病历中有涂改、刀刮、粘贴、涂黑，或医嘱有涂改。（26）缺整页病历记录，造成病案不完整；（27）住院30天以上无阶段小结；（28）未能在规定时间内（6小时内）及时完成抢救病人抢救记录；（29）对确诊困难或疗效不佳的病历无疑难病历讨
13、论；（30）实习医务人员或试用期医务人员书写的病程记录无本院执业医师审阅修改并签名；（31）输血病人无输血同意书无签名或输血申请单项目填写不全；（32）缺陷病程记录造成病历不完整；（33）因病历书写错误引发医疗纠纷。C.轻度缺陷（1）首页、楣栏及相关表格填写不全；（2）病历首页无上级医师签名；（2）连续三天以上（慢性病五天）无病程记录；（3）医学术语不当或有明显文字错误;（4）病历排序或检查单粘贴不规范；（5）除上述缺陷外的其他书写不规范；（6）缺失化验或检查报告单。2、诊断缺陷A.重度缺陷主要疾病诊断错误或遗漏，导致严重后果；（2）疑难急重症未请示上级医师或未组织会诊而延误诊断治疗者；（3）
14、因诊断失误而损伤重要脏器者；（4）病理标本丢失，影响诊断治疗者。B.中度缺陷（1）住院超过一周诊断不明，未报告上级医师；（2）主要疾病缺乏诊断依据。C.轻度缺陷疑难病例未及时会诊，但未影响治疗者；（2）次要诊断或合并症遗漏，未影响治疗者；（3）应邀会诊科室接到会诊通知单未按规定时间，急诊会诊10分钟内未到申请科室会诊者；（4）申请单书写不规范，申请目的不明确，导致误检、漏检者。3、治疗缺陷A.重度缺陷（1）治疗原则和关键性治疗措施错误；（2）处置失误或用药不当造成患者严重损害者。B.中度缺陷（1）用药不当或处置失误而影响疗效，造成损害者；（2）非重症病人明确诊断后未及时采取治疗措施；（3）特殊
15、治疗如化疗，未按规范实施；（4）未记录有药物过敏史，或漏开过敏实验，而导致误用过敏药物；（5）对急诊、危重病人未能优先诊治，或对危重病人随意转送而延误诊治者；（6）用药过程中，出现明显的毒、副作用而未及时停用者；（7）伤口、体腔内留置引流条（管）未适时取出者。C.轻度缺陷（1）滥用不必要的药物或治疗手段；（2）错下医嘱（包括：姓名、性别、年龄、床位、药名、剂量、用法、部位）已执行，未造成不良后果。4、抢救缺陷A.重度缺陷（1）抢救不及时导致严重损害或死亡；（2）抢救过程中操作不当造成重要脏器损害；（3）住院过程中患者病情恶化，医生未及时发现，以至错过抢救时机造成不良后果。B.中度缺陷（1）需多
16、科协作抢救中科室间配合不力影响抢救效果；（2）抢救药物、设备、能源出现障碍影响抢救；（3）抢救病人没有上级医师指导。C.轻度缺陷抢救记录及医嘱不规范、不完善。5、手术缺陷A.重度缺陷（1）手术操作不当损伤重要脏器，影响患者的生理功能；（2）术后体内遗留非治疗性异物，造成严重后果；（3）术中遇到复杂情况，未及时报告上级医师或组织会诊讨论致未得到妥善处理造成不良后果；（4）术中出现术前未预料到的情况，需改变手术方式而未与病人及其家属办理告知签字手续，造成严重后果。B.中度缺陷（1）术后体内遗留非治疗性异物，造成后果；（2）违反手术分级管理而越级手术；（3）无正当理由所致择期手术术前等候时间超过5个
17、工作日；（4）对术前检查准备不充分或手术指征掌握不准，而轻率地实施手术；（5）术后出血较多，需经二次手术止血者；（6）因工作粗疏，致失活剂不密合，造成牙组织灼伤者;（7）基牙预备中磨错牙或过多切割牙体组织者；（8）在治疗修复中，未按常规操作造成舌、腭、龈组织较重的机械损伤者；（9）根管治疗中扩孔针折断，导致拔牙者；（IO）用腐蚀药物治疗（如硝酸银、麝香草酚、碘酚）引起周围软组织严重溃烂者。C.轻度缺陷（1）切口遗留异物而影响患者愈合者；（2）洞去腐和制洞时造成I0-IIo齿意外穿髓者；（2）应用失活剂后未向患者文字交代复诊时间，造成延误复诊者;（3）修复中因模型或修复体丢失而致病人再次复诊者；
18、（4）因操作不慎，在治疗过程中使患者误服修复体，但未引起严重后果者；（5）拔牙时遗留残根未加记录，或错戴假牙者；（6）需充填绝缘体而未充填，引起牙髓炎者。6、麻醉缺陷A.重度缺陷（1）麻醉科医生临床抢救病人时，遗忘重要器械、药品影响抢救者；（2）麻醉科医生术中违反临床技术操作规范致病人出现呼吸循环骤停；（3）因麻醉穿刺未按正规操作造成气胸，造成严重后果（4）麻醉科值班人员无故停止、拖延或推诿手术，造成严重后果；（5）麻醉科医生术前（急诊手术除外）术后未看病人，造成严重后果。B.中度缺陷（1）低位椎管内麻醉未按常规操作进行致平而过高，发生不良后果者；（2）硬膜外麻醉未按常规操作进行，致麻醉导管遗
19、忘体内带回病房；（3）因麻醉插管未按常规进行，致病人牙齿脱落，咽喉部严重损伤；（4）麻醉科医生术前（急诊手术除外）术后未看病人，造成后果；（5）麻醉药品不按医院管理规定。C.轻度缺陷（1）麻醉不全，严重影响手术进行；（2）急诊手术通知单送达后，无特殊原因30分钟内麻醉医师未做好麻醉准备；（3）麻醉科医生术前（急诊手术除外）术后未看病人，未造成后果。7、手术室缺陷A.重度缺陷（1）手术室查对不严，接错病人、摆错手术间、摆错体位，造成手术错误;（2）手术室误用未消毒物品；（3）手术室接送病人时或手术前、后坠车、坠台；（4）体腔关闭前未认真查对清点敷料、器械，导致异物遗留体腔，离开手术室;（5）手术
20、病人体位保护不当，致病人肢体拉伤、神经损伤，造成不良后果；（6）手术标本遗失。B.中度缺陷（1）体腔关闭前未认真查对清点敷料、器械，导致延长手术时间30分钟以上；（2）手术室主要手术器械、药品准备不全，影响手术进行；（3）手术标本保存不当、送检不及时，影响病理诊断的准确性、及时性。C.轻度缺陷（1）手术病人因体位固定或摆放不当、保护不当，使皮肤压伤或出现水疱;（2）因护理不当，用热水袋或电极造成轻度灼伤。8、放射科A.重度缺陷（1）因影像学检查误诊、漏诊，导致临床诊断治疗错误，造成严重后果；（2）违规使用设备或设备保管不当，造成设备损坏，有严重后果；（3）不按操作规程致各种造影失败（例脑、心、
21、肝、肾等），造成严重后果；（4）违反造影剂使用常规，造成严重后果。B.中度缺陷（1）错照病人或部位、错排或漏排X光号码、损坏或遗失照片，造成后果;（2）X光片归档错误，致使无法查找或丢失X光片或原始资料；（3）诊断报告写错姓名、部位，造成后果。C.轻度缺陷（1）未按规定时间发出报告者（疑难病例除外）；（2）未按操作规程操作,造成胶片报废；（3）各种特殊检查的预约超过规定时间，延误诊治；（4）错配显影、定影液，尚未使用；（5）显影不清影响诊断。9、检验科A.重度缺陷（1）所查项目不按规程处理，影响结果的准确性、及时性以致延误诊断、治疗，造成严重后果；（2）因工作粗疏，错发、漏发或遗失检查结果，影
22、响诊断及治疗，造成严重后果；（3）因不负责任损坏或丢失骨髓、肾盂导尿、脑脊液等特殊标本，造成严重后果；（4）贵重仪器因使用中违反操作常规、保管不当，部件损坏，造成严重后果；（5）急诊检验无故未按时报告，影响诊断治疗，造成严重后果；（6）因污染造成假阳性，影响诊断和治疗，造成严重后果。B.中度缺陷（1）丢失或损坏标本不能检查或需补查，造成后果；（2）错查、漏查检验项目或填错检验结果，搞错标本而标本已处理不能复查，造成后果；（3）使用变质或未经校正的试剂或容器不干净，影响检查结果的准确，造成后果；（4）未开展室内质控，导致检查结果超过允许误差范围，造成后果。C.轻度缺陷（1）普通检验无故未按规定时
23、间发出报告，检验单填写不规；（2）使用未经校正的试剂，影响检查结果的准确性。10、输血科（血库）缺陷A.重度缺陷（1）血型检查错误，造成严重后果；（2）发错血并已输入病人，造成严重后果。B.中度缺陷（1）发错血输入病人体内，造成后果；（2）收到危重、抢救病人的输血申请单后，无故未供血或延迟供血影响抢救；（3）因责任心不强致使血液过期报废或包装损坏造成血液浪费达200毫升以上。C.轻度缺陷（1）损失血标本需重新抽血；（2）因损坏包装，造成血液浪费少于100毫升；（3）发错血及时纠正，未使用者。11、病理科A.重度缺陷（1）因标本编号错乱、组织污染、损坏而延误诊断；（2）主要诊断错误导致临床诊治错
24、误，造成严重后果；（3）快速冰冻切片提前一天通知后，因准备不周，不能及时提供诊断依据，造成严重后果。B.中度缺陷（1）疑难病例诊断不明而不组织会诊；（2）病理标本编号错误或错写姓名，并已发出报告，造成后果；（3）收到体液标本未及时固定处理，致细胞破坏，影响诊断；（4）标本丢失或干腐，影响诊断，或尸检后对尸体外形未很好整理；（5）报告单未按制度进行审签。C.轻度缺陷（1）切片或染色不良造成无法诊断；（2）排泄物类标本，未作成涂片前过早遗弃，而须重留标本；（3）报告单未及时送到科室。12、药剂科A.重度缺陷（1）急救处方未立即配发而影响抢救治疗；（2）自制制剂含有杂质，致病人使用后有严重后果；（3
25、）毒、麻、精神药品因管理不善、丢失或错发，造成严重后果；（4）因保管不善，造成药品发霉、变质、过期、失效，超过国家规定的比例；（5）投、发错药（包括品种、剂型、剂量）已用于病人，造成严重后果。B.中度缺陷（1）毒、麻、精神药品未按规定管理或帐物不符；（2）药袋或药瓶上的姓名、剂量、用法书写不清或贴错瓶签，造成后果；（3）因工作不慎，错配处方、发错药品，造成后果；（4）处方不符合规定，把关不严或擅自发出超限量药品，造成后果；（5）供药不及时，影响临床诊断治疗，造成后果。C.轻度缺陷院内制剂不符合要求，未引起后果。13、功能检查诊断科（心电图、脑电图、B超等）A.重度缺陷（1）错发、丢失图片或报告
26、影响诊断、治疗或抢救，造成严重后果；（2）因工作粗疏，保管、使用不当，损坏主要仪器部件，造成严重后果；（3）诊断与手术证实不一致，且有重大出入或遗漏，造成严重后果。B.中度缺陷（1）检查错位、错项，遗漏检查部位，造成后果；（2）未按规定时间发出检查报告，影响病人诊治，造成后果。C.轻度缺陷（1）不按操作常规，造成胶卷、图片浪费；（2）因保管不善，丢失和损坏原始资料。14、康复科A.重度缺陷（1）针刺治疗中违章操作导致气胸，造成严重后果；（2）有明确禁忌症的病人进行错误治疗；（3）因保管、使用检修不当，导致贵重仪器主要部件损坏不能使用，造成严重后果。B.中度缺陷（1）治疗时错置电极、部位或漏电，造成后果；（2）未遵医嘱而扩大紫外线照射范围，其红斑范围超过2cm2以上或6个生物剂量，造成后果；（3）因查对不严，用错药、打错针、电极极性错误，造成后果；（4）针灸完后忘记取针带回病房或家中，造成后果。C.轻度缺陷针灸遗漏、配错穴位，无后果者。
