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1、XX市医疗保障局意外伤害医保监管经办服务采购需求一、项目背景本项目主要实施内容为做好意外伤害医疗保障监管，确保医保基金支付合理合规，根据XX市医疗保障局工作要求，依托第三方保险公司对全市意外伤害医保支付进行全覆盖稽查、采集、整理和分析，打击骗保、套保等违法违规行为。二、具体要求(1)服务专业团队：有确保项目开展的、稳定的协管服务专业团队，人数不少于6人，其中2人常驻医院进行核查工作并承担医保相关业务(作息时间与医院窗口工作人员保持一致)。协管服务专业团队须在中标签订协议后一个月内配置到位。承办的商业保险机构在XX单独设置调查专门服务机构，服从采购单位业务指导。专门服务机构应根据工作需要配置专职
2、人员，做到对医保参保人热情服务周到，指定专人从事咨询、化解矛盾工作，不得把矛盾推向采购单位。(2)服务硬件设施设备办公场所及车辆配备需求。为保障日常巡查、案件调查工作的正常开展，中标单位应为XX项目团队配备办公场所和不少于1辆的勘查车辆，及其他相应的办公设备和材料。车辆和其他设备应在中标签订协议后1个月内配置到位。2、项目服务内容(1)开展市内定点医院驻点意外伤害医保支付巡查工作；承办调查服务的商业保险机构应具备依照国家、省及市医保相关政策实施调查取证的能力，派遣专职调查员携带专业器材对事故现场实施取证，调取事故客观性证据，整理所收集证据资料；核实受到事故伤害身份及事故发生时间、地点、原因等信
3、息要素,并做好相应档案留存。(2)中标单位应每日通过省医保系统提取意外伤害享受医保待遇人员病历信息，应当在3日内完成调查，提供调查结论。如有特殊原因需延长调查时间，视受伤就诊情况适当延长，但一般应在诊疗费用结算之前完成。自费结算出院的市外外伤费用，自采购单位移交材料之日起，10日内完成调查，提供调查结论。（3）中标单位应当对XX市内参保人在XX发生意外伤害的住院病人进行调查。经调查，对不符合医保报销范围的费用，中标单位必须向采购单位出具有效结论并负责解释，报采购单位备案。对于已经结算出院的，中标单位应当提交相关依据并协助采购单位追偿被骗的医保基金。尚未结算的，应及时通知医疗机构中止医保结算。若
4、发生争议情况，由采购单位负责核实确定。3、绩效评价项目实行绩效评价，重点评估项目服务完成情况。评价结果与当年度该项目费用结算挂钩，并在双方采购合同中予以明确。三、工作要求1、实行管、办分离原则。中标单位负责事务性调查工作，并作出初步调查结论。如有疑议由采购单位组织合议进行甄别。2、对中标单位调查拦截的案件，由采购单位每合同年度按20%的比例抽样复核，抽样复核不合格件的医疗费用，按实在拦截医疗总费用中予以扣减。3、对在案件调查过程中发现渎职、弄虚作假、搞人情案等违法违规行为的，按有关规定处理。4、建立黑名单管理制度。中标单位被查实两起以上（含两起）违法违规行为的，终止合同并列入黑名单。四、约定事
5、项1、绩效评价约定：中标单位一旦中标，即为承诺履行采购单位项目要求中的所有服务范围、数量、质量等，作为年度支付结算的依据。年度中标价的70%为预付款，剩余30%为绩效考核预留金。绩效考核设置为一年一考核，每年拦截医疗总费用基数设为X万元，未达到基数的，在预留金不予支付的同时按未完成额度占基数总额的比例追回预付款。每年拦截医疗总费用超过X万元的，按超过基数费用占基数总额的比例支付预留金，拦截医疗总费用达到X万元的，预留金全部予以支付。2、团队管理约定：项目服务团队应在签订正式采购合同后1个月内配置到位；其内设机构设置、人员配备及后续调整方案均需报经采购人审核；从业人员应签订廉洁和保密承诺保证书。
6、3、办公人员约定：项目服务团队的人员、车辆及日常办公等运营经费由中标人负责，并严格执行医保部门项目合作业务和财务操作规程。4、信息环境约定：中标人严格落实信息安全和保密责任，如发生有涉及信息内容用于其它非合作项目领域的，将由中标人承担相应的经济和法律责任。五、服务期限服务期限：服务期限三年，合同一年一签。六、验收合同期满，采购人组织相关机构按照本项目的服务要求对中标人提供的服务进行综合评估验收。七、付款方式1、合同一年一签，合同签署后，采购单位按合同约定期限支付年度中标价的70%作为预付款。2、中标单位完成所有服务事项，经考核后，剩余30%根据绩效评价考核结果支付实际款项。结算时中标单位提供正式税务发票。
