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1、膜清洗能力评定申请表申报单位：（公章）填报日期：中国膜工业协会监制填表须知1、本表适用于膜清洗能力评定申请及核定。2、本表要求用计算机打印，不得涂改。3、本表应如实逐项填写，避免使用简称、缩写，不得遗留空项。4、本表在填写时如需加页，一律使用A4(210X297)白色纸。5、本表数字均使用阿拉伯数字；除万元、%保留一位小数外，其余均为整数。6、本表中口的位置，用J选择填写。7、单位的印章应为本单位公章或行政许可专用章，单位内设机构印章无效。申报须知1、清洗能力中“离线清洗场地”指申请单位自有的专门作为膜元件离线清洗的场地大小。需提供场地照片，且可以接受查验。2、 “离线清洗液排放”指申请单位在
2、离线清洗车间进行膜元件清洗后所产生的清洗废液，需经过处理达到环保要求的方式，务必不能因清洗造成环境破坏。需提供污水处理场地照片或合规排放证明，且可以接受查验。3、 “膜清洗业绩”包含申请单位曾清洗过的膜处理系统规模大小（包括在线清洗、离线清洗及药剂服务中所做的清洗）。需提供合同关键页扫描件，且可以接受查验。4、 “从事膜清洗工作时间”指申请单位开始进行膜清洗至申请日的时间。需提供合同关键页扫描件，且可以接受查验。5、申请单位提供文件中所涉及相关人员应附有效身份证及所需证件扫描件，且可以接受查验。申请评定等级申请等级A级B级C级法定代表人签字：（公章）年月B法定代表人声明本人（填写法定代表人）（
3、身份证号码）郑重声明：本单位此次填报的膜清洗能力评定申请表及附件材料的全部数据、内容是真实的,同样我在此所做的声明也是真实有效的。本单位在截至申报之日之前一年内未有质量、安全事故，以及其他违法违规行为。我知道虚假的声明与资料是严重的违法行为，此次申请提供的资料如有虚假，本单位及本人愿接受行政主管部门及中国膜工业协会依据有关法律、法规和行业规范给予的处罚。法定代表人：（签字）（公章）单位基本情况单位名称注册地址实际地址营业执照号成立时间单位类型联系电话联系人电子邮箱法定代表人职务职称技术负责人职务学历职称管理年限从业年限基本要求注册资本（万元）：质量管理体系认证证书：口有药剂质量清洗药剂检验报告
4、：口有分析能力水质分析化验室：口有化学检验员：口有清洗能力离线清洗场地（11）:离线清洗液排放：口企业自有污水处理系统口有合规排放去处膜清洗业绩（吨/年）：220001500口21000从事膜清洗工作时间（年）：25口231清洗设备测试能力：口3项（压力/流量/水质）口至少2项持证清洗作业人员：人管理人员技术负责人职称：口高级中级中级以上职称人数：人申报单位简介管理人员职称名单序号姓名学历职称身份证号毕业院校毕业时间专业注：可复制加页持证人员名单运行维护人员姓名身份证号证书名称等级发证机构培训时间备注化学检验员姓名身份证号证书名称发证机构培训时间备注注：可复制加页化学分析仪器清单名称规格型号检验项目备注代表性清洗项目合同清单委托方合同金额（元）项目体量签订时间备注注：可复制加页
