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贵州省医疗保险转诊转院审批登记表姓名身份证号性别年龄联系电话家庭住址单位名称转诊转院类别统筹区内转诊治疗（）转统筹区外治疗（）（是否患TO慢特病种转出医疗机构名称医疗机构等级申请转入医疗机构名称医疗机构等级疾病诊断名称转诊原因及病历摘要：主诊医师签名：年月日科主任意见：年月日科主任意见：年月H医疗保险经办机构意见：年月日注：本表式三份，参保人、定点医疗机构、医保经办机构各留存份。
