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药品批发企业经营许可（换证）申请表申请单位：（公章）填报口期:企业基本情况企业名称注册地址统一社会信用代码经营方式企业联系人及电话经营范围仓库地址受托储存配送企业名称受托储存托配送企业仓库地址法定代表人学历执业药师/职称企业负责人学历执业药师/职称质量负责人从事药品质量管理工作年限学历是否执业药师质量管理部门负责人学历是否执业药师许可证号效起止E期I期人员情况职工总数从事质量管理验收养护人员总数药学技术人员数执业药师从业药师驻店药师中药学专业技术人员其它经资格认定的药学技术人员仓库面积(m1)总建筑面积常温库面积阴凉库面积验收养护室面积冷库容积(m3)办公用房及辅助用房(m,)办公用房面积辅助用房面积备注近五年申请变更事项情况项目原核准事项申请变更事项企业名称企业法人企业负责人质量负责人注册地址仓库地址仓库面积变更经营范围变更受托储存配送企业名称受托储存配送企业仓库地址原法定代表人签字：原法定代表人电话：新法定代表人签字：新法定代表人电话配送设施设备名称规格型号数量仓库名称面积或容积对应设施设备名称施设设备规格数量备注注：1、仓库面积标示为肝;冷库面积标示为m3；2、一组中央空调对应多个仓库的，需要进行说明。从事质量管理、3佥收、养护人员情况姓名Ld-Il.冈位毕业院校学历专业技术职称备注
