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1、福毫堵儿步医浣进修申请表进修科别姓名选送单位单位地址邮政编码长途区号联系电话填表时间年月日（进修申请表空格必须全部填写清楚，内容真实可信，作为我院录取基本条件）姓名性别年龄籍贯省县（市）文化程度学位所在科室何时参加医疗工作年职称职务康况政治面貌是否我院协作医院请打“J”，对口帮扶单位（）医联体单位（）联系电话主管科室电话：个人手机：单位级另1医学院校省级地市级县市级中医院卫生院卫生学校部队企业其他身份证号码：（必须填写）业师格执医资XJZXJXz(z(有无发证日期：年月日注册时间：年月日执业注册类别：临床口中医口腔公卫执业范围为：医师执业证书编号（必须填写）：本人主要学历起止年月学校名称工作经
2、历起止年月工作单位与所在科室前务力外水N目业能及语不进修生所在科室负责人签名：*选送单位对填表所有内容保证其真实性进修生政治思想表现进修目的要求进修专业意向科室进修时间申请自年月开始进修共个月选送单位科室推荐意见备注：选送单位推荐须知，因国家医疗事故处理条例的颁布执行，我院规定进修人员在我院学习期间如发生任何医疗事故，将由选送单位负全部责任。推荐表示同意此条款，有异议请不要推荐。选送单位领导审批意见盖章备注：选送单位领导签字须知，因国家医疗事故处理条例的颁布执行，我院规定进修人员在我院学习期间如发生任何医疗事故，将由选送单位负全部责任。签字表示同意此条款，有异议请不要签章。选送单位盖章年月日上级行政部门审核意见（选填）备注：选送单位可根据当地的管理要求自行决定是否提交上级行政部门审核，我院不做强制性要求。盖章年月日接收单位审查意见盖章年月日*选送单位对填表所有内容保证其真实性。寄回进修申请表时须附上学历证明，临床医师须提供医师资格证书、医师执业证书复印件1份（要求盖上所在单位印章）。
