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1、艾滋病流行病学个案调查表及其设计艾滋病全称为获得性免疫缺陷综合征(acquiredimmunedeficiencysyndromeAIDS),是由人类免疫缺陷病毒引起的一种严重危害人类健康的新发传染性疾病Q临床上以淋巴结肿大、厌食、慢性腹泻、体重减轻、发热等全身症状为特征，逐渐发展至各种机会性感染、继发性肿瘤、精神神经障碍等疾病而最终导致死亡。艾滋病的传播途径有三种，即血液传播、性传播和母婴垂直传播。艾滋病的潜伏期一般为7T0年，处于潜伏期的称之为艾滋病病毒感染者，一旦发病则称之为艾滋病病人。艾滋病病毒的感染主要与个人行为有关，同性恋或异性恋有多个性伴侣史者、有性病史者、静脉吸毒者、既往职业献
2、血浆者、输入过末经艾滋病病毒抗体检测的血液或血制品者、配偶是艾滋病病毒感染者或艾滋病病人以及其所生子女都属于艾滋病的高危人群。艾滋病病毒感染者或艾滋病病人的确诊必须要有艾滋病病毒抗体检测的阳性结果。要避免在没有特异性实验诊断依据的情况下，凭临床症状做出判断。对艾滋病病毒感染者或艾滋病病人进行个案调查时，应该遵循保密、不歧视的原则，同时咨询应贯穿于调查前后的全过程QHIV/AIDS个案调查表病例编码口国标码口口口口口口口口口.一般情况：1.I个案编号口口口1.2首次确认抗体阳性时间：年月日（或HIV抗体阳性报告编号：）1.3 姓名：（若同时有几个名宇，均填上）1.4 性别：（1）男（2）女口1.
3、5年龄（周岁）：（或出生日期：年月）1.6居住地址：市县（市、区）乡（镇）_行政村自然村户1.7身份证号码：口口口口口口口口口口口口口口口口口口1.8民族（1）汉族（2）回族（3）其他（请注明）：口1.9职业（1）农民（2）工人（3）个体商（4）驾驶员（5）娱乐餐饮服务员（6）无业（7）干部（8）其他（请注明）：（9）不详口1.lO文化程度（1）文盲（2）小学（3）初中（4）高中或中专（5）大专或大学及以上（6）不详口1.Il受教育年限：年口口1.12婚姻状况（1）未婚（2）已婚或同居（3）离异或分居（4）丧偶（5）不详口2 .供血史2.1 有无献血（浆）史（1）有（2）无选（2）无者，跳至3
4、.1口2.2 献血类型（1）全血（2）血浆（3）全血+血浆口2.3 首次献血（浆）时间：年月2.4 4首次献血（浆）地点（1）本县（2）本市（3）本省（4）外省口2.5 最近一次献血（浆）时间：年月2.6 最近一次献血（浆）地点（1）本县（2）本市（3）本省（4）外省口3 .受血和血液制品史3.1 有无受血史（1）有（2）无选（2）无”者，跳至4.1口3.2 首次受血时间：年月3.3 首次受血地点：3.4最近一次受血时间：年月3.5最近一次受血地点1.6 有无使用过血液制品（1）有（2）无口1.7 最近一次使用血液制品时间：年月4 .性行为4.1 有无性病史（1）有（2）无口4.2 有无嫖娼或
5、卖淫史（1）有（2）无口4.3 除配偶外，有无其他性伴（1）有（2）无选“（2）无”者，跳至5.1口4.4 性伴为（1）同性（2）异性（3）双性（同性和异性）4.5 性伴数（除配偶以外的数目）：人口口4.6 性伴来自何地（1）本省（2）外省（3）不详口4.7 是否使用避孕套（1）从不用（2）偶尔用（3）每次都用（4）拒绝回答口5 .吸毒行为5.1 是否吸过毒（1）是（2）否（3）拒绝回答选“（2）无”6.1口5.2 开始吸毒时间：年月5.3 目前吸毒方式（1）口吸（2）静脉注射（3）口吸和静脉注射口5.4 开始静脉注射吸毒时间：年月5.5 是否与他人共用注射器静脉吸毒（1）经常（2）偶尔（3）
6、从不口6 ,就医及其他行为6.1 有无手术史（1）有（2）无选（2）无”者，跳至6.4口6. 2最近一次手术时间：年月6.3 实施手术的医院是（1）乡级（2）县级（3）市级（4）省级口6.4 是否拔过或修补过牙齿（1）是（2）否选“（2）否”者，跳至6.7口6.5 最近一次拔牙或修补牙齿的时间：年月6 .6最近一次拔牙或修补牙齿的地点（1）私人诊所（2）乡镇卫生院（3）县级或以上医院口6.7 有无文身（1）有（2）无口6.8 有无穿耳洞（1）有（2）无口6.9 其他（注明）：7 .临床症状7.7 目前的临床表现及首次出现相关临床症状的时间7.2有无下列症状或疾病7. 2. 1进行性体重下降10
7、%（1）有（2）无口7. 2. 2持续或间歇性腹泻至少一个月口7.2.3发烧（间歇或持续）至少一个月（1）有（2）无（1）有（2）无口7. 2. 4 口腔炎症或溃疡口7.2.5持续性全身淋巴结肿大口7. 2.6持续咳嗽一个月以上（1 ）有 （2 ）无（1）有（2）无（1）有（2）无7.2.7 单纯疱疹或带状疱疹慢性反复发作（1）有（2）无7.2.8 全身瘙痒性皮疹（1）有（2）无7.2.9 2. 9妇女浸润性宫颈癌（1）有（2）无7.8 .10反应迟钝或痴呆（1）有（2）无7.2.11运动神经功能障碍（排除外伤等与HIV无关因素）（1）有（2）无7. 2. 12反复感染(1 )有 (2 )无7
8、. 2.13儿童生长发育迟缓（1）有（2）无口8. 2.14结核（1）有（2）无口8.体格检查1.1 1身高：cm口口口1.2 体重：kg口口1.3 体重指数（1）消瘦（2）正常（3）超重（4）肥胖口体重指数=体重（kg）/身高（in）?（评价：V20消瘦；20-23.9正常；24-27.9超重;28肥胖）1.4 一般状况（1）较好（2）中等（3）较差口1.5 5皮疹（1）斑疹（2）丘疹（3）疱疹（4）玫瑰疹（5）其他：（6）无口1.6 皮肤紫瘢（1）有（2）无口8.8 诊断（I）HlV感染（2）ARC（艾滋病相关综合征）（3）AIDSP8.9 是否死亡（1）是（2）否口8. 10死亡日期:年
9、月8.11直接死因:9.配偶或性伴基本情况9. 1配偶或性伴姓名:9.2配偶或性伴性别（1）男（2）女口1.1 3配偶或性伴年龄：周岁（或出生日期：年月）9.4 配偶或性伴民族（1）汉族（2）回族（3）其他：口9.5 配偶或性伴职业（1）农民（2）工人（3）个体商（4）驾驶员（5）娱乐餐饮服务员（6）无业（7）干部（8）其他（9）不详口9. 6配偶或性伴是否有以下暴露因素。9.6. 1口吸药瘾（1）是（2）否口9.7. 2静脉药瘾（1）是（2）否口9.8. 4多性伴（1）是（2）否口9.9. 5性病病人（1）是（2）否口9.10. 是否有供血（浆）史（1）是（2）否口9.11. 7是否受血或输
10、注血液制品（1）是（2）否口9.12. 8其他：9.13. 9配偶或性伴侣是否抗体检测（1）是（2）否选“（2）否”者跳至10.1口9.14. 10性伴或配偶检测结果（1）阴性（2）阳性（3）可疑（4）不详1.1 .11配偶或性伴检测时间：年月9.6 .12配偶或性伴HlV抗体阳性报告编号：10.子女情况101有无子女（1）有（2）无选“（2）无”者，跳至10.9口10.2 最小子女的年龄为：周岁（出生日期：年月）10.3 最小子女性别（1）男（2）女口10.4 4子女有无进行HIV抗体检测（1）有（2）无选（2）无10.910.5 子女检测结果（1）阴性（2）阳性（3）可疑口10.6 子女检测时间：年月10.7 7子女HIV抗体阳性报告编号：10.8 8个案表报告日期：年月10.9 若送检者为儿童（V15岁），母亲有无HlV或AlDS（1）有（2）无口10.10 母亲检测时间：年一月10.11 11母亲HIV抗体阳性报告编号：10.12 12个案表报告日期：年一月调查者单位：调查者：审核者：调查时间：年一月0
