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1、4.5.6.3-运用PDCA循环持续改进出院小结质量儿科II病区儿科因其患者多、周转快、工作量大等特点，我科重点强调出院小结完成的及时性，内容书写的规范性重视程度往往不够，存在缺项漏项、拷贝、记录内容不到位、出院医嘱填写不详细、出院带药交代不规范等情况，而等级医院复评要求出院小结100%规范，我们对出院小结进行质量控制。一、计划阶段（-）现状分析1、收集2014年9月1日-2014年12月31日归档病历中关于出院小结的记录，科室每个质控小组每月抽检本组50份病历，统计不规范数据（见表1）。表1：2014年9月1日-2014年12月31日归档病历中不规范数据时间20149月201410月2014
2、11月201412月合计月均次数累计百分比部分内容完全拷贝28262()209423.538.2%不出院医嘱不规范181917237719.2569.5%规某部分记录有缺陷141613135614.092.3%范诊断名称不规范321282.095.5%内缺某一部分内容210251.2597.6%容转归情况错填102030.7598.7%有涂改痕迹010230.75100%合计6665536224661.52、2014年9月-2014年12月出院小结不规范内容每月平均次数（见图1）。图12014年9月-2014年12月出院小结不规范内容每月平均次数（二）问题分析收集影响出院小结不规范的原因（见图
3、2）.图2影响出院小结不规范原因鱼骨图出院小结不规范影响因素（H）目标设定出院小结规范性100机（四）改进计划：1.从改善前柏拉图（见图3）发现出院小结不规范主要在部分项目内容完全拷贝、出院医嘱不规范、于某部分记录有缺陷，诊断名称不规范，缺某一部分内容，转归情况错填，有涂改痕迹。图3改善前柏拉图2.针对主要问题，计划加强“三基三严”培训，由科室再次组织培训学习，并进行考核，加强责任心的宣传教育，加大奖惩制度，进行ICD编码知识培训I,规范诊断名称；由科室组织培训学习病历书写基本规范，并进行考核；减少大块拷贝、出院医嘱不规范、空项、漏项等；加强出院小结的质控，必要时进行奖惩。二、实施阶段1、出院
4、小结规范书写要因及对策分析（见表2）表2：出院小结规范书写要因及对策分析问题原因分析对策方案分数采给负贵人对策编号时间地点为何诊断书写不规范基础知识不扎实加强“三基三严”培训6412015.01-2015.03会议室鼓励继续深造40X对病历书写基本规范不熟悉由科室再次组织培训学习，并进行考核7322015.03儿2科会议室工作繁忙要求科室尽量安排休息38X增加管床医生26X书写者责任心不强加强责任心的宣传教育54不能胜任者调离管床医生岗位36X加大奖惩制度46儿2科会议室自我保护意识淡薄加强法律教育37X不熟悉ICD编码科室组织培训学习5232015.03儿2科会议室医院进一步完善ICD编码2
5、2X科室质控员积极性不足增加待遇35X取得科主任支持45X科主任管理意识不强落实科主任质量管理第一责任人制度39X科主任培训30X职能部门监管不力医院加大处罚力度28X加强出院小结的质控24X办公室条件差增加办公电脑23X信息系统故障多信息科加强信息维护31X2.具体实施(1)科室加强“三基三严”培训和考核：以基础理论、基本技能培训为主要内容，通过专家授课、业务学习等手段，提高业务知识和技能。(2)加强责任心的宣传教育，每月一次全科无记名投票，选出1名最有责任心的管床医生，给予奖励，倡导责任意识；(3)由科室再次组织学习病历书写基本规范，并进行考核：对不合格者再次进行培训，直至合格，并要求各医
6、疗质控小组长加强对出院小结的管理和质控，每月定期抽查，及时分析反馈，以便得到及时整改，持续改进。(4)科室组织进一步学习疾病ICD编码相关知识，熟悉主要诊断选择原则和病案编码操作程序等。三、检查效果1、2015年4月1日-2015年9月30日科室每个质控小组每月抽检本组50份归档病历，共300份病历，病历中出院小结不规范数据见表3。表3：病历中出院小结不规范数据时间4月5月6月7月8月9月合计月均次数累计百分比出院医嘱不规范32100061.0046.15%不部分内容完全拷贝21000030.5069.23%某部分记录有缺陷10101030.5092.31%苑诊断名称不规范10000010.1
7、7100.00%内缺某一部分内容00000000.00100.00%容转归情况错填00000000.00100.00%有涂改痕迹00000000.00100.00%合计732010132.172、改善后柏拉图（见图4）,可见某部分记录有缺陷，缺某一部分内容,问题明显改善，诊断依据不足、诊断名称不规范问题变得突出。改善后图4改善后柏拉图图5改善前后出院小结中各项不规范内容月均次数对比四、效果评价1、改善前出院小结各项不规范内容次数为61.5次/月，改善后出院小结各项不规范内容次数为2.17次/月.2、继续改善对策（1）坚持医生的责任教育及继续教育和轮转制度，坚持三基三严培训考核;（2）坚持加强医生责任性的培养和监督，不断提高医生的主观能动性和自觉性；（3）医疗质控小组长每月继续抽查出院小结，对出院小结质量进行监督、反馈和整改，并形成规范；（4）所有员工必须进行病历书写基本规范培训与考核，合格后上岗。3、下一步需进一步加强出院医嘱的规范化培训和监管，加强监管杜绝内容的整体拷贝，限制出院小结的随意修改，加强“三基三严”培训，运用PDCA继续改善出院医嘱不规范、内容拷贝、记录缺陷、诊断名称不规范等问题。
