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1、4.27.2.1-运用PDCA循环改进病历书写质量（儿科3病区）病历是医务人员在医疗活动中形成的文字、符号、图表、影像等资料的总和。病历是医院临床工作中的重要医疗文件，发生医疗纠纷时，病历是重要的法律依据之一。病历质量不仅反映了医务人员的基本能力，也反映了一个医院整体医疗质量与水平，是医疗质量与安全管理的一项重要指标。我科制定了病历书写质量持续改进的PDCA循环，过程如下：一、P-Plan1、分析现状、发现问题既往管理不够严格，奖惩落实不到位。病人数量多，管床医生病历书写不及时，病历书写求快、求省事，敷衍了事现象突出。2、原因分析：（1）人员：大病历、首次病程录、病程记录、疑难病历讨论、病情告
2、知、出院记录由经管医师、轮转医师、低年资医师书写，经管医师、轮转医师、低年资医师基础知识不扎实，临床经验及分析能力较弱，致使病历书写内容质量不高，工作量大时，及时性差，大段粘帖后由于其它事情影响，未能及时修改补充，出现缺项不能及时发现，直接影响到整个病历书写的及时性与病历质量。上级医师基本脱离大病历书写工作，平时也基本少有检查病历、病程记录质量，对下级医师病历书写的指导和监管不够。病历书写规范掌握欠佳，理解不足。（2）设备：医师站不多、电脑不够；电子病历系统方面病历系统存在大段粘帖问题、缺项问题。系统缺乏人性化、易用性，没有自动纠错功能、错误提醒功能，包括质控提醒功能。病历模板质量不一、模板多
3、、杂。（3）制度：病历书写规范执行不严，病历书写质量培训不到位，检查制度落实不够，科室无明确的奖惩制度。(4)环境：病人数量过多，环境嘈杂，信息系统故障时有发生，信息中心解决问题能力不足。将以上原因制成鱼骨图，如图1环境嘈杂人员环境制度病人多、工作忙电子病历系统运行欠佳病历书写质量不佳原因分析问题的主要因素见柏拉图2通过柏拉图分析，病历书写规范不熟悉、病历模板质量不齐、基础知识不扎实被确定为影响病历书写质量的主要因素，占80%以上。3、制定措施计划，确定改进目标：（1）对经管医师、轮转医师、低年资医师进行病历书写质量培训，上级医师每天进行检查、督导。（2）向医院申请更多电脑配置，与信息中心沟通
4、解决系统问题。（3）控制病人数目，设置专用办公场所。二、D-Do计划实施及负责人，见甘特图3步骤1月2月3月4月5月6月负责人人员培训收集病例缺陷数据模板改进与完善临床执行1、参照卫生部印发病历书写基本规范(全文)书写标准，完成各级医师的病历书写知识培训。参照湖北省病历书写规范，进一步提高儿科医师病历书写质量，注重病历质量重点的培训。2、收集质控部门有关2015年1月至2015年3月病历质量扣分的相关数据及扣分关键点，作为质控监控点和改进重点。将病历书写扣分在10分以上的部分收集一起，打印成册，分发给各个医师。3、建立结构化通用高质量模板，明显减轻医师病历书写压力，减少书写时间，提高书写质量，
5、明显减少大段复制不修改问题。模板在使用过程中不断完善，齐全项目，减少漏洞，更进一部提高病历书写质量。可参考其它医院优秀模板，如武汉儿童医院知情同意书等，取长补短，进一步提高模板质量。儿科质控点：失分点，超扣点、及时性、关键签字提醒。4、针对病历中易出现大段粘帖及犯错误的地方，尤其是大查房诊断分析完全粘帖首次病程录等，提请信息中心在电子病历系统中设置提醒警示；在入院后前3天书写病程录需要检查、影像结果，加上“提取报告、结果及加以分析”的提醒等。5、每季度评选病历质量书写优胜者和差者，将被扣的奖金将给获胜者。科务会上汇报每月病历质量检查情况及拟改进内容，并紧跟医院质控工作，做好相关培训、学习，分析
6、仍然存在的问题，群策群力，提出改进建议并落实。三、C-Check把执行结果与要求达到的目标进行对比。通过人员培训、模板改进、制度控制等措施，本科住院病历书写质量甲级率从2015年1月份的92%,提高达到2015年6月的99%。四、A-Act1、通过项目改进，总结经验，制定制度与措施：(1)、定期进行病历书写质量培训，做到常抓不懈。(2)、建立结构化通用高质量模板并及时完善。(3)、建立儿科病历质控关键点：失分点，超扣点、及时性、关键签字提醒。(4)、定期、不定期抽查质控，并在科务会上反馈，进一步提高病历书写质量。(5)、与信息中心保持沟通，将电子病历系统运行中出现的问题及时反映，提出合理化改善建议。2、提出未解决的问题：病历书写仍不够及时，病例中家长签字也未及时完成。下一步需重点落实，进入下一个PDCA循环改进。
