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1、霍乱流行病学个案调查表及其设计霍乱（ChOIera）是国际检疫传染病，是“传染病防治法”中规定的甲类传染病之一，也是国内“交通卫生检疫条例”中规定的检疫传染病。其发病急、传播快、波及范围广，有散发、暴发、流行和大流行流行形式。病人和带菌者是霍乱的传染源，其传播途径多样，主要有水传播、食物传播、接触传播及苍蝇媒介传播等，人群普遍易感。本病的地区分布一般多以沿海为主，特别是江河入海口附近的江河两岸及水网地带，也可传人内陆、高原和山地，甚至沙漠地区。我国绝大多数地区霍乱发病季节一般在5-11月份，而流行高峰多在7-10月份。霍乱是由0群的古典生物型和埃尔托生物型以及非0群的0侬血清群引起的急性肠道传
2、染病。人感染霍乱后，潜伏期短者数小时，长者5-6天，以1-2天最多见。腹泻是霍乱患者的主要特征，多为无痛性、无里急后重，大便次数每日由数次至数十次不等，粪便性状为黄色稀便、水祥便，少数为米沿样便。病人大多先泻后吐，一般不发热，少数患者由于严重泻吐可引起水和电解质大量丢失，以至产生脱水、循环衰竭、电解质平衡紊乱及代谢性酸中毒。霍乱可依据流行病学、临床和实验室检查进行诊断，分为病原学诊断和临床诊断，诊断要点见霍乱诊断的国家标准（简称国标）。霍乱流行病学个案调查表国标码口口口口口口病例编码口口口口1. 一般情况姓名,若为14岁以下儿童，家长姓名1.2性别（1）男（2）女口1.3 年龄（岁、月）口口1
3、.4 职业（1）幼托儿童（2）散居儿童（3）学生（4）教师（5）保育员及保姆（6）餐饮食品业（7）商业服务（8）医务人员（9）工人（10）民工（11）农民（12）牧民（13）渔（船）民（14）干部职员（15）离退人员（16）家务及待业（17）其他（注明）（18）不详口口1.5 文化程度（1）学龄前儿童（2）文盲（3）小学（4）初中（5）高中（6）大学及以上（7）不详口1.6现住址1.7户口地1.8工作（学习）单位L 9联系人,联系电话（或手机）2.9出院依据 （1）临床症状消失（2）两次粪检阴性2 .发病情况年一月B时口口口口口口口口年月B时口口口口口口口口年月H时口口口口口口口口年月B时口口
4、口口口口口口年月H时口口口口口口口口2.1发病日期2.2发病地点2.3首诊时间2.4首诊单位,2.5诊断医院,2.6报告时间2.7住院时间2.8出院时间(3)自动出院（4）其他3 .临床资料4 .1临床症状3.1.1感染类型（1）病人（2）带菌者3.1.2腹泻（1）有（2）无3.1.3每天最多腹泻次数3.1.4粪便性状（1）水样（2）米沿样（3）洗肉水样（4）大块黏膜3.1.5腹泻方式（1）里急后重（2）通畅（3）失禁（4）绞痛3. 1.6呕吐（1）有（2）无口4. 1.7呕吐方式（1）喷射状（2）先泻后吐（3）先吐后泻（4）其他口5. 1.8发热（1）有（2）无最高体温口6. 1.9腓肠肌疼
5、痛（1）有（2）无口7. 1.10失水情况（1）重度（2）中度（3）轻度口8. 1.11临床类型（1）重（2）中（3）轻口9. 2诊断依据9.1.1 感染者发现方式（1）疫源检索（2）腹泻病门诊（3）乡镇级医院（4）个体诊所（5）其他（注明）口9.1.2 确诊依据（1）临床（2）病原学口3.2.3采样时间年月日时口口口口口口口口3.2.4送检时间年月日时口口口口口口口口3.2.5送样单位（1）县以上医院（2）县（区）医院（3）乡镇卫生院（4）村卫生室（5）个体开业口3.2.6检验结果报告时间年月日时口口口口口口口口3.2.7检验结果（1）小川（2）稻叶（3）0侬口3.3病人转归（1）痊愈（2）
6、带菌（3）死亡口4.流行病学调查4.1传染源和传播途径的追溯（病前5天内）4.1.1外出史（1）有（2）无口4.1.1.去过何地在该地有无下列活动4. 1.L2住宿（1）有（2）无口4.1 .1.3用餐（1）有（2）无口4.2 .1.4带回食品（1）有（2）无食品名称一口该地有无同样疾病（1）有（2）无口4. 1.2外人来家（1）有（2）无口4.1. 2.来自何地4.1.2.2该地同样疾病（1）有（2）无口来后有无下列活动4.1.2.3在家住宿（I）有（2）无口4.1.2.4在家用餐（1）有（2）无口4.1.2.5带来食品（I）有（2）无食品名称一口4.1.3接触过同祥病人（1）有（2）无口4
7、.1.3.1接触时间年月日时口口口口口口口口4.1.3.2接触地点接触方式4.1.3.3同吃（1）有（2）无口4.1.3.4同住（1）有（2）无口4.1.3.5护理（1）有（2）无口4.1.3.6其他（1）有（2）无口4. 2饮食情况（病前5天内）4.1.1 1饮生水（1）有（2）无口4.1.2 水源类型（1）井水（2）河水（3）塘水（4）自来水（5）其他口4.1.3 吃生冷食品（1）有（2）无口4.2.4生冷食品名称,购买地点4.2.5熟食冷吃（1）有（2）无口4.2.6熟食品名称,购买地点4.2.7其他可疑食品名称,购买地点4.2.8在外就餐史（1）有（2）无口4.2.9就餐地点（1）排档（2）个体餐馆（3）宾馆餐厅（4）其他口就餐地点名称1. 2.10同餐人数口口口4. 2.11同餐日期年月日时口口口口口口口口5.疫点疫区处理5.1 防疫站接到报告时间年月日时口口口口口口口口5. 2防疫站到达现场时间年月一日时口口口口口口口口5. 3疫点个口口5. 4范围户个口口口口5. 5解除时间年月日时口口口口口口口口5.6 终末消毒时间年月日时口口口口口口口口5.7 病人隔离（1）是（2）否5.8 隔离地点（1）住院（2）在家口5.9 9解除隔离时间年月0时口口口口口口口口5.10 10病人粪检情况时间第一次第二次第三次第四次第五次结果6.调查者单位审查者调查者_调查日期
