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1、-+懒散是很惊异的东西，它使你以为那是安逸，是休息，是福气；但事实上它所给你的是无聊，是倦怠，是消沉;它剥夺你对前途的希望，割断你和别人之间的友情，使你心胸日渐狭窄，对人生也越来越怀疑。一罗兰2023卫生医学高级职称考试试题一般外科试题库案例题病历摘要：患者男性，44岁。呕血三日，急诊入院。病人半年来经常腹胀，食欲不振，厌油、恶心、反酸，日渐消瘦。三天前，因饮酒较多、吃冷硬食物后，出现呕血，共三次，前两次较簇新，量约400毫升，后一次为咖啡样，量约150毫升。体检：血压14/12kPao消瘦，贫血貌，脸蛋及前胸部有五枚蜘蛛痣，心肺无异样，肝不大，脾可触及，边缘较韧。1.提问：依据病史、体征，病
2、人入院后，首先应作哪些主要检查？A.血常规B.肝功能检查C.血清肝炎抗原检查D. “B”超检查E. X线吞钢检查F. CT扫描G.肝穿刺细胞学检查H.AFP1 .四射性核素肝、脾扫描提示：Hb90g/L,RBC3.2X10l-12.gif/L,WBC3.6X109.gif/L,血小板4010h9.gif/L,肝功能检查：硫酸锌浊度16单位，白蛋白28gL,球蛋白32gL,GPTl60单位,胆红素定量为251ImoI/L,HbsAg(+)oB超检查：肝脏缩小，门静脉增粗，内径为15mm,脾脏轻度肿大。食管吞铁X线检查：钮剂充盈时，可见虫蚀状变更，排空时曲张静脉呈串珠状负影。2 .提问：为进一步明
3、确上消化道大出血的病因和部位，尚需进行哪些检查？A.三腔管气囊充气压迫胃底和食管下段，如不再出血，则为食管胃底曲张静脉裂开出血B.二囊压迫后若抽出血液，胃、十二指肠溃疡与食管胃底曲张静脉裂开出血可能同时存在C.纤维胃、十二指肠镜检查D.选择性动脉造影pCT扫描H放射性核素扫描G.呕出的血样，进行色、味、残渣检查H. PTCI. ERCP3.提问：肝硬化门脉高压症合并大出血，临床上有哪些主要特点？A.脾肿大，脾功能亢进B.胃底、食道静脉裂开大出血C.食道粘膜撕裂引起大出血D.凝血酶原时间延长，出血不止E.球蛋白削减，导致腹水形成F.胆红素和GPT增高G.白蛋白降低，白/球比例正常H.X线吞钢检查
4、，可发觉静脉曲张1.腹水，有些病人腹水难以消退J.严峻者可导致昏迷4.提问：上消化道大出血，临床上五种常见的病因是。A.应激性溃疡B.胃十二指肠溃疡C.贲门粘膜撕裂综合症D.胃壁动脉瘤裂开E.门静脉高压症F.肝内胆道大出血G.胃癌H.胃憩室病I.食管裂孔疝J.胃扭转5.提问：肝硬化门脉高压症合并大出血的非手术治疗措施以下哪些正确？A.主动补充血容量，先滴注平衡溶液，后输血B.平衡液用量不宜过多，与失血量相等为宜C.输含血小板的血液，可以帮助止血D.垂体加压素20单位加入5%葡萄糖液20OmI中静滴，半小时滴完E,去甲肾上腺素8mg加入等渗盐水500毫升静滴F.三腔双囊管气囊压迫止血法可加重出血
5、，不宜接受G.纤维内窥镜直视下硬化疗法H.选择性腹腔动脉插管，注入垂体加压素I.纤维内窥镜直视下喷洒止血药物6 .提问：运用三腔管应留意哪些事项？A.病人应平卧B.管由口下C.详细检查气囊，有无漏气，管外涂油以便于插入D.考虑为食管下段静脉裂开大出血时，先将食管气囊充气，后将胃气囊充气E.气管可置放一周F.拨管时先排空食管气囊，后排空胃气囊，视察1224小时，无出血，管缓慢拔出G.留意误咽引起的吸入性肺炎H.每隔2日放气一次，预防受压部位粘膜溃烂、坏死7 .提问：接受外科治疗的适应征和手术方法的选择哪些是正确的？A.发生大出血，便应接受手术方法止血8 .无黄疽，无明显腹水的病人发生大出血，应争
6、取刚好手术C.合并大量出血者，适合分流术4.合并中量出血者，适合断流术E.术中测门脉压，压力3.92kPa,适合分流术F.术中测门脉压，压力2.94kPa,适合断流术G.要限制曲张静脉裂开大出血、保持肝脏血液供应，接受贲门四周血管离断术为宜H.晚期血吸虫病伴有食管静脉曲张裂开大出血，接受牌切除加断流术为宜8 .提问：上消化道大出血，术中应常规探查哪些脏器与组织？A.胃和十二指肠B.有无肝硬变和脾肿大C.探查胆囊D.两侧肾脏E.有无牌动脉瘤裂开F.有无腹主动脉裂开G.空肠上段病变如息肉、血管瘤等答题思路病历摘要：患者男性，44岁。呕血三日，急诊入院。病人半年来经常腹胀，食欲不振，厌油、恶心、反酸
7、，日渐消瘦。三天前，因饮酒较多、吃冷硬食物后，出现呕血，共三次，前两次较簇新，量约400亳升，后一次为咖啡样,量约150毫升。体检：血压1412kPa0消瘦，贫血貌，脸蛋及前胸部有五枚蜘蛛痣，心肺无异样，肝不大，脾可触及，边缘较韧。9 .提问：依据病史、体征，病人入院后，首先应作哪些主要检查？A.血常规B.肝功能检查C.血清肝炎抗原检查D. “B”超检查E. X线吞钢检查F. CT扫描G.肝穿刺细胞学检查H.AFPI.放射性核素肝、脾扫描依据病史、体检资料，考生可初步考虑该病人系肝硬化、门静脉高压症所致的食道、胃底静脉曲张裂开出血。答题时要紧紧抓住提问中的“入院后”、“首先”、“哪些”、“主要
8、”检查。也就是请提出门脉高压症并上消化道大出血病人入院后优先支配最必要的检查。急诊血象检查重点了解红细胞、血红蛋白和血小板削减状况。肝功能检查，尽快了解肝功能变更，B超检查了解肝脏大小以及脾肿大的状况。解除肝脏占位性病变，以便尽快帮助诊断。因此备选答案中第1、2、3、4项是正确的。X线吞钢检查，CT肝脾扫描在病情及条件允许的状况下做了也不错。抽血查肝功时顺便查AFP,对诊断及解除肝癌有帮助，但不愿定是首先必需的检查，故第5、6、8项作为无效答案。入院后首先支配肝穿刺细胞学检查和放射性核素肝脾扫描等有苦痛、甚至有风险的检查是不对的、且对急诊处理无帮助。该两项检查只能考虑在出血停止、病情稳定、诊断
9、困难(在其它相应检查未能确诊)时进行，此外在大出血急诊状况下做此两项检查，有可能加重病情和延误抢救，明显是不合适的，因此第7、9项是错误的。提示：Hb90g/L,RBC3.2X10hl2.gifL,WBC3.610119.gif/L,血小板4010-9.gif/L,肝功能检查：硫酸锌浊度16单位，白蛋白28gL,球蛋白32gL,GPTl60单位，胆红素定量为25Hmol/L,HbsAg(+)oB超检查：肝脏缩小，门静脉增粗，内径为15mm,脾脏轻度肿大。食管吞铁X线检查：钢剂充盈时，可见虫蚀状变更，排空时曲张静脉呈串珠状负影。10.提问：为进一步明确上消化道大出血的病因和部位，尚需进行哪些检查
10、？A.三腔管气囊充气压迫胃底和食管下段，如不再出血，则为食管胃底曲张静脉裂开出血B.二囊压迫后若抽出血液，胃、十二指肠溃疡与食管胃底曲张静脉裂开出血可能同时存在C.纤维胃、十二指肠镜检查D.选择性动脉造影pCT扫描F：放射性核素扫描G.呕出的血样，进行色、味、残渣检查H. PTCI. ERCP答案：ABC纤维内窥镜检查为上消化道出血的部位及病因诊断供应了重要手段，其检出率远高于上消化道X线铁餐检查，并可在直视下取组织活检，作出病理诊断。还可经内窥镜进行硬化剂注射、高频电灼等止血治疗。故多主见在病情允许的前提下行急诊纤维内窥镜检查。该病人临床诊断门脉高压症致食管、胃底静脉曲张裂开大出血可能性大，
11、故可优先考虑应用三腔管气囊充气压迫胃底和食管下段，未再出血、即可确诊为食管胃底曲张静脉裂开出血。如二囊压迫后，仍抽出血液，则胃十二指肠溃疡与食管胃底静脉曲张出血可能同时存在。对上述检查和处理仍不能明确出血部位者，可接受选择性腹腔动脉或肠系膜上动脉造影进行出血的定位诊断。但病灶的出血量20.5ml/分钟时，才有可能发觉出血部位。故此项检查只作为无效答案。而第1、2、3项为正确答案。CT扫描、放射性核素扫描对出血定位诊断无价值。ERCP和PTC检查主要用于堵塞性黄疽的鉴别诊断。所以备选答案中第5、6、7、8、9项是错误的。11.提问：肝硬化门脉高压症合并大出血，临床上有哪些主要特点？A.脾肿大，脾
12、功能亢进B.胃底、食道静脉裂开大出血C.食道粘膜撕裂引起大出血D.凝血酶原时间延长，出血不止E.球蛋白削减，导致腹水形成F,胆红素和GPT增高G.白蛋白降低，白/球比例正常H.X线吞钢检查，可发觉静脉曲张I.腹水，有些病人腹水难以消退J.严峻者可导致昏迷答案：ABHIJ肝硬化时，门静脉回流受阻，使门脉压增高，导致瘀血性脾肿大。同时门体侧枝循环开放与扩张，出现胃底、食管静脉曲张。X线吞钢检查：饮剂充盈时，可见虫蚀状变更，排空时曲张静脉呈串珠状负影。该曲张静脉常易受粗糙食物损伤或粘膜面溃疡糜烂而裂开，引起急性上消化道大出血。肝硬化的肝细胞损害影响白蛋白合成，致血清白蛋白降低（低于2.6g%）,加之
13、门脉高压症致门静脉回流受阻，均可出现腹水。这种腹水较单纯低蛋白腹水更难消退。严峻肝硬化；肝细胞功能衰竭致使来自胃肠道有害物质未能被肝细胞去毒而进入体循环，或由于门静脉高压时，内脏侧枝循环建立，胃肠道有害物质绕肝而行入体循环而导致肝昏迷。上述说明备选答案中第1、2、8、9、10项是正确的。上消化道大出血时，假如是肝功能代偿期，血清胆红素、GPT、凝血酶原时间可能正常。但晚期肝硬化，肝功能失代偿时，血清胆红素、GPT增高，凝血酶原时间延长。由于凝血酶原时间延长和血小板削减等凝血机制障碍，出血不易自止，故第4、6项是无效答案。肝硬化使白蛋白合成削减的同时，损伤的肝细胞刺激淋巴系统制造大量的球蛋白，使
14、白/球比例下降，甚至倒置。而食管粘膜撕裂大出血是因猛烈呕吐而产生，不是门脉高压症所致，所以备选答案中第3、5、7项是错误的。12.提问：上消化道大出血，临床上五种常见的病因是。A.应激性溃疡B.胃十二指肠溃疡C.贲门粘膜撕裂综合症D.胃壁动脉瘤裂开E.门静脉高压症F.肝内胆道大出血G.胃癌H.胃憩室病I.食管裂孔疝J.胃扭转答案：ABEFG此问主要了解考生对上消化道大出血的临床诊断实力。要求从10项备选答案中选出5种常见的病因。随着纤维胃镜检查的广泛开展，发觉胃粘膜病变(应激性溃疡)大出血的发生率现居上消化道大出血的首位，胃、十二指肠溃疡为其次位,门静脉高压症名列第三位，排名第四、第五位的分别
15、是胃癌和胆道大出血。胆道疾病引起的上消化道大出血，以出血前猛烈的上腹部绞痛为特点。而胃扭转、胃憩室病、食管裂孔疝、贲门粘膜撕裂、胃壁动脉瘤等，均属少见或罕见病，且不愿定都发生出血。故不是常见的上消化道出血的病因，故第3、4、8、9、10项是错误答案。13.提问：肝硬化门脉高压症合并大出血的非手术治疗措施以下哪些正确？A.主动补充血容量，先滴注平衡溶液，后输血B.平衡液用量不宜过多，与失血量相等为宜C.输含血小板的血液，可以帮助止血D.垂体加压素20单位加入5%葡萄糖液2(X)ml中静滴，半小时滴完E.去甲肾上腺素8mg加入等渗盐水500毫升静滴F.三腔双囊管气囊压迫止血法可加重出血，不宜接受G
16、.纤维内窥镜直视下硬化疗法H.选择性腹腔动脉插管，注入垂体加压素I.纤维内窥镜直视下喷洒止血药物答案：ADGHI食管、胃底静脉裂开大出血是肝硬化的一种严峻并发症和主要的死亡缘由。其非手术治疗措施包括主动防治休克、止血和降低门脉压。主动补充血容量以防治休克，应先滴注平衡溶液，后输血，一般需补充失血量3倍的平衡液。对于肝功能差不能耐受手术的病人，宜接受三腔管压迫止血，亦可在内窥镜直视下向曲张静脉注射硬化剂和向出血部位喷止血药物。静滴垂体后叶素可使内脏小动脉收缩或肝内动脉至门静脉分流关闭，使门静脉压降低而止血，常用剂量20单位加入5%葡萄糖液200ml中静滴，半小时滴完，必要时2-4小时可重复运用。
17、选择性腹腔动脉插管注入垂体后叶素可使腹腔内血管痉挛，进入门静脉的血量削减，因而门静脉压下降。此法有药物用量小、作用快、对全身影响少的优点。上述说明备选答案中第1、4、7、8、9项是正确的。明显第2、6项是错误的。此时输血的主要目的是抗休克和订正贫血，对门静脉高压出血的止血帮助不大。去甲肾上腺素能兴奋血管受体，使血管收缩。静滴可使全身外周血管收缩，血压上升，不利止血。且静滴8mg用量很大，可引起全身重要脏器缺血。而应用去甲肾上腺素8mg加入生理盐水IOoml中口服或胃管注入，使胃粘膜血管收缩，门脉压下降(5CmH2.gifO),可达到止血效果。去甲肾上腺素在肠内被碱性肠液快速破坏，不易吸取，既使
18、部分吸叫入门静脉，在肝内被快速代谢掉，故不引起全身动脉压的明显变更，所以第5项也是错误的。第3项为无效答案。14.提问：运用三腔管应留意哪些事项？A.病人应平卧B.管由口下C.详细检查气囊，有无漏气，管外涂油以便于插入D.考虑为食管下段静脉裂开大出血时，先将食管气囊充气，后将胃气囊充气E.气管可置放一周F.拨管时先排空食管气囊，后排空胃气囊，视察1224小时，无出血，管缓慢拔出G.留意误咽引起的吸入性肺炎H.每隔2日放气一次，预防受压部位粘膜溃烂、坏死答案：CFG插三腔管应留意的事项主要有;插管前要细致检查其气囊有无漏气，管外壁涂油，便于插入，病人取半坐卧位，管由鼻插入，插至胃腔后应先将胃气囊
19、充气，后行食道气囊充气。一般压迫48小时放松气囊，视察24小时不再出血再拔管，拔管前应先口服石腊油20至30ml,以削减拔管时对食道粘膜的损伤。安置压迫时间不宜超过72小时，压迫过久，可引起食管粘膜坏死，压迫期间，应经常检查气囊有无漏气并防止气囊被拉出至喉部时引起窒息。假如误咽，可引起吸入性肺炎。综上所述，备选答案中只有第3、6、7项是正确的，其它5项均是错误的。15.提问：接受外科治疗的适应征和手术方法的选择哪些是正确的？A.发生大出血，便应接受手术方法止血B.无黄疽，无明显腹水的病人发生大出血，应争取刚好手术C.合并大量出血者，适合分流术D.合并中量出血者，适合断流术E.术中测门脉压，压力
20、3.92kPa,适合分流术F.术中测门脉压，压力2.94kPa,适合断流术G.要限制曲张静脉裂开大出血、保持肝脏血液供应，接受贲门四周血管离断术为宜H.晚期血吸虫病伴有食管静脉曲张裂开大出血，接受牌切除加断流术为宜答案：BGH依据Chiki肝功能分级标准可分为A、B、C三级和中华医学会制订的门静脉高压症肝功能分级标准分为I、II、HI三级。血清胆红素、血清白蛋白、谷丙酶、凝血酶原时间、腹水及神经系统症状等均是推断肝功能标准的重要指标。凡A、B级或I、H级病人一般可平安地通过手术，而C级或HI级者手术紧急性较大,不宜手术。对于无黄疽、无明显腹水的病人属肝功能代偿期，肝功能分级属A级或I级，发生大
21、出血，应刚好手术治疗。而无论黄疽、腹水存在与否，只要发生大出血，便应接受手术止血明显是错误的。食管、胃底静脉曲张裂开大出血术式的选择,一是要了解肝功能能耐受哪种术式。一般说A级或I级才有分流条件,而B级或H级只具备断流条件。二是要考虑是窦前梗阻还是窦后梗阻。窦前梗阻由于基本上不存在肝动脉血经动脉交通支向门静脉逆流，肝脏仍能保持较高的血流量，分流后对肝血流的影响亦较小。故窦前梗阻应选用分流术。窦后梗阻的肝血流出道已经受阻，不同程度的肝动脉向门静脉的逆流已经存在，肝血流量已经降低，分流术后将使肝血流量进一步降低，很易发生肝性脑病及肝衰。所以窦后梗阻不宜接受分流术，应以断流术为主。其出血量大小与门静
22、脉压凹凸及裂开程度有关，但大出血时门静脉压可短暂降低，所以按出血量大小和门静脉压凹凸去确定分流或断流术是不太科学的。对于B级病人，接受贲门四周血管离断术,既能限制曲张静脉大出血，又能保持肝脏血供，且手术创伤较小，复原较易。晚期血吸虫病人，脾脏多极度肿大，脾切除降低门静脉压效果明显，故行脾切除加断流术止血效果好，一般不需行分流术。备选答案中第2、7、8项是正确的，而第1、3、4、5、6项是错误的。16.提问：上消化道大出血，术中应常规探查哪些脏器与组织？A.胃和十二指肠B.有无肝硬变和脾肿大C.探查胆囊D.两侧肾脏E.有无牌动脉瘤裂开F.有无腹主动脉裂开G.空肠上段病变如息肉、血管瘤等答案：AB
23、CG上消化道大出血，术中应对上腹腔脏器进行全面探查，重点要放在上消化道大出血的五种常见的病因上。针对该病人，首先应探查肝脏的大小，病变的性质和程度，有无肿瘤。探查肝门了解有无门静脉血栓。其次探查脾脏大小及与四周组织的关系、粘连状况和侧枝循环形成的状况。再探查胃、十二指肠有无慢性溃疡及肿瘤，胃底有无静脉曲张。十二指肠球后壁溃疡可致上消化道大出血，故尤应重点细致检查。临床怀疑胆道大出血，术中探查胆囊张力大时，还应行胆囊穿刺了解有无血性胆汁。在无法确定出血部位时，可在胃前壁切开（戳洞）行胃腔控查。必要时术中行纤维胃镜检查，找寻出血灶。部分空肠上段病变大出血亦可出现呕血，故术中需常规探查上段空肠。双肾病灶与上消化道大出血关系不大，不须要探查、腹主动脉瘤裂开和脾动脉瘤裂开均与答题探查哪些脏器与组织不符，且裂开出血表现为腹内大出血，故第4、5、6项是错误的。第1、2、3、7项是正确的。完整试题请下载ftp:/58.57.65.143/8-8/GJZC_PTWK.exe更多科目试题请关注医药考试网：ksbao8-8softclass23.html
