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1、产房母婴室医院感染管理质量考核表时间：得分：考核员签名：考核标准分值扣分扣分原因整改措施1、布局合理，严格划分限制区、半限制区、非限制区，区域之间标志明确。限制区包括：正常分娩室、隔离分娩室、无菌物品存放间等；半限制区包括：更衣室、刷手间、待产室、隔离待产室、器械室、办公室、生活区等；非限制区包括：产妇接受区、卫生间、污物间、车辆转换处等。人流与物流通道分开、清洁与污染通道分开，避免交叉。2分2、刷手间应临近分娩室，配备非手触式水龙头、洗手刷、干手设施或干手物品。3分3、应遵循标准预防的原则，凡进入产房人员必须先洗手、更衣、换鞋，有体液暴露危险时应戴防护面罩、穿防水围裙和防护鞋。接生或助产前应
2、按照手术人员要求进行外科手消毒、戴口罩和帽子、穿无菌手术衣、戴无菌手套。3分4、医务人员患有皮疹、腹泻、呼吸道综合征及传染病等感染性疾病时应离岗或调岗。3分5、非本室人员未经许可不得入内，所有人员入室前应实施手卫生。3分6、对患有或疑似患有传染病的产妇，应隔离待产，分娩按隔离技术要求护理和助产，所有物品应严格按照消毒灭菌要求处理。3分7、保持空气清新，每日通风不少于2次，每次不低于30分钟，通风不良时应使用空气净化消毒装置，每天消毒2次。2分8、地面、物体表面等定期进行清洁或消毒，地面湿式清扫；产妇分娩后及时清洁地面、清理医疗废物，遇有血液、体液污染，必须立即消毒。2分9、产床上的所有织物均应
3、一人一换，感染性疾病患者和明确感染性物质污染的织物应分开收集，标识明确。3分10、接触患者的诊疗物品均应一用一消毒或灭菌。3分11、接送产妇的车应保持清洁，隔离产妇使用后应立即消毒。2分12、新生儿使用的吸痰管等，应一婴一用一灭菌，吸痰用生理盐水一婴一瓶，不得共用。3分13、空气、物体表面和医务人员手卫生学监测每月1次。3分（二）母婴室1、母婴同室地面和物体表面每日进行湿式清洁，定时通风。2分2、母婴一方有感染性疾病时，患病母婴均应及时与其他正常母婴隔离；产妇在传染病急性期，应暂停哺乳。3分3、婴儿用眼药水、扑粉、油膏、沐浴液、浴巾、治疗用品等，应一婴一用，避免交叉使用。遇有医院感染流行时，应
4、严格执行分组护理的隔离技术。3分4、患有皮肤化脓及其它感染性疾病的工作人员，应暂停与婴儿接触。3分5、严格探视制度。探视者应着清洁服装，洗手后方可接触婴儿。在感染性疾病流行期间，禁止探视。3分6、母婴出院后，其床单元、保温箱等，应进行终末消毒。3分导管相关血流感染医院感染管理质量考核表得分:科室:考核标准分值扣分扣分原因整改措施1、掌握导管相关血流感染的定义。导管相关血流感染（CatheterRelatedBloodStreamInfection,简称CRBSD是指带有血管内导管或者拔除血管内导管48小时内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热（38）、寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外没有
5、其他明确的感染源。实验室微生物学检查显示：外周静脉血培养细菌或真菌阳性；或者从导管段和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌。2分2、熟悉导管相关血流感染的危险因素：导管留置时间、置管部位及其细菌定植情况、无菌操作技术、置管技术、患者免疫功能和健康状态等因素。2分3、熟悉导管相关血流感染的常见病原菌：多为皮肤常驻菌，最常见的为凝固酹阴性葡萄球菌，其次是金黄色葡萄球菌、念珠菌属、肠球菌属，革兰阴性杆菌及其真菌等亦见报道。2分4、结合本科室实际情况，制定并落实预防与控制导管相关血流感染的工作规范和操作规程。3分5、科室应定期开展关于血管内导管的正确置管、维护和导管相关血流感染预防与控制措施的培
6、训和教育，并有详细的培训与考核记录。3分6、医护人员应熟练掌握相关操作规程。3分7、医护人员应当每天评估患者发生导管相关血流感染的危险因素，实施预防和控制导管相关血流感染的工作措施。3分8、开展导管相关血流感染的目标性监测，并有持续质量改进措施，有效降低感染率。3分9、置管时应当符合以下要求：（1）严格执行无菌技术操作规程。置管时应当遵守最大限度的无菌屏障要求。置管部位应当铺大无菌单（巾）；置管人员应当戴帽子、口罩、无菌手套，穿无菌手术衣。3分（2）严格按照医务人员手卫生规范，认真洗手并戴无菌手套后，尽量避免接触穿刺点皮肤。置管过程中手套污染或破损应当立即更换。3分（3）置管使用的医疗器械、器
7、具等医疗用品和各种敷料必须达到灭菌水平。3分（4）选择合适的静脉置管穿刺点.成人中心静脉置管时，应当首选锁骨卜.静脉，尽量避免使用颈静脉和股静脉。2分（5）皮肤消毒应自穿刺点由内向外同心圆方式消毒，消毒范围应当符合置管要求。消毒后皮肤穿刺点应当避免再次接触。皮肤消毒待干后,再讲行省管操作C2分（6）患癌肿、湿疹等皮肤病或患感冒、流感等呼吸道疾病，以及携带或感染多重耐药菌的医务人员，在未治愈前不应进行置管操作。2分10、置管后应达到以下要求：（1）应当尽量使用无菌透明、透气性好的敷料覆盖穿刺点，对于高热、出汗、穿刺点出血、渗出的患者应当使用无菌纱布覆盖。2分（2）应当定期更换置管穿刺点覆盖的敷料
8、。更换间隔时间为：无菌纱布为1次/2天，无菌透明敷料为1-2次/周，如果纱布或敷料出血潮湿、松动、可见污染时应当立即更换。2分（3）医护人员接触置管穿刺点或更换敷料时，应当严格执行手卫生规范。3分（4）保持导管连接端口的清洁，注射药物前，应当用75%酒精或含碘消毒剂进行消毒，待干后方可注射药物。如有血迹等污染时，应当立即更换。3分（5）告知置管患者在沐浴或擦身时，应当注意保护导管，不要把导管淋湿或浸入水中,2分（6）在输血、输入血制品、脂肪乳剂后的24小时内或者停止输液后，应当及时更换输液管路。外周及中心静脉置管后，应当用生理盐水或肝素盐水进行常规冲管，预防导管内血栓形成。3分（7）保证输注液
9、体达到无菌要求。2分（8）紧急状态下的置管，若不能保证有效的无菌原则，应当在48小时内尽快拔除导管，更换穿刺部位后重新进行置管，并作出相应处理。2分（9）怀疑患者发生导管相关感染，或者患者出现静脉炎、导管故隙时，应当及时拔除导管。必要时应当进行导管尖端的微生物培养。2分（10）医护人员应当每天对保留导管的必要性进行评估，不需要时应当尽早拔除导管。预防非血栓性堵塞关键是正确冲管，建议脉冲式冲管；建议正压封管，封管液不少于10毫升。2分（11）导管不宜常规更换，特别是不应为预防感染而定期更换中心静脉导管和动脉导管。2分考核员签名，时间j导尿管相关尿路感染医院感染管理质量考核表科室：得分：_考核标准
10、分值扣分扣分原因整改措施1、掌握导尿管相关尿路感染的定义：导尿管相关尿路感染主要是指患者留置导尿管后,或者拔除导尿管48小时内发生的泌尿系统感桀C2分2、正确诊断导尿管相关尿路感染：患者出现尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状，或者有下腹触痛、肾区叩痛，伴有或不伴有发热，并且尿检白细胞男性5个/高倍镜视野，女性10个/高倍镜视野，插导尿管者应当结合尿培养。病原学诊断：在临床诊断的基础上，符合以下条件之一：清洁中段尿或者导尿留取尿液(非留置导尿)培养革兰阳性球菌菌落数104cfuml,革兰阴性杆菌菌落数105cfu;耻骨联合上膀胱穿刺留取尿液培养的细菌菌落数103cfumh新鲜尿液标本经离心应用相差显
11、微镜检查,在每30个视野中有半数视野见到细菌；经手术、病理学或者影像学检查，有尿路感染证据的。患者虽然没有症状，但在1周内有内镜检查或导尿管置入，尿液培养革兰阳性球菌菌落数104cfuml,革兰阴性杆菌菌落数105cfuml,应当诊断为无症状性菌尿症。4分3、熟悉导尿管相关尿路感染的危险因素：导尿管相关尿路感染的危险因素包括患者方面和导尿管置入与维护方面。患者方面的危险因素主要包括：患者年龄、性别、基础疾病、免疫力和其他健康状况等。导尿管置入与维护方面的危险因素主要包括：导尿管留置时间、导尿管置入方法、导尿管护理质量和抗菌药物临床使用等。导尿管相关尿路感染方式主要为逆行性感染。2分4、结合本科
12、室实际情况，制定并落实预防与控制导尿管相关尿路感染的工作规范和操作规程。2分5、科室应定期开展关于无菌技术、导尿操作、留置导尿管的维护以及导尿管相关尿路感染预防与控制的培训和教育，并有详细的培训与考核记录。3分6、医护人员应熟练掌握相关操作规程。3分7、医护人员应每天评估患者发生导尿管相关尿路感染的危险因素，实施预防和控制导尿管相关尿路感染的工作措施。3分8、开展导尿管相关尿路感染的目标性监测，并有持续质量改进措施，有效降低感染率。3分9、置管前应达到以下要求：(1)严格掌握留置导尿管的适应证，避免不必要的留置导尿。2分(2)仔细检查无菌导尿包，如导尿包过期、外包装破损、潮湿等，禁止使用。2分
13、（3）根据患者年龄、性别、尿道等情况选样合适大小、材质等的导尿管，最大限度降低尿道损伤和尿路感染。2分（4）对留置导尿管的患者，应当采用密闭式引流装置。2分（5）告知患者留置导尿管的目的，配合要点和置管后的注意事项。2分10、置管时应符合以下要求：（1）医护人员要严格按照医务人员手卫生规范，认真洗手后，戴无菌手套实施导尿术。3分（2）严格遵循无菌技术操作原则留置导尿管，动作要轻柔，避免损伤尿道粘膜。2分（3）正确铺无菌巾，避免污染尿道口，保持最大的无菌屏障。2分（4）充分消毒尿道口，防止污染。男性：先洗净包皮及冠状沟，然后自尿道口，龟头向外旋转擦拭消毒；女性：先按照由上至下，由内向外的原则清洗
14、外阴，然后清洗并消毒尿道口、前庭、两侧大小阴唇，最后会阴、肛门。2分（5）导尿管插入深度适宜，插入后，向水囊注入1015毫升无菌水，轻拉尿管以确认尿管固定稳妥，不会脱出。2分（6）置管过程中，指导患者放松，协调配合，避免污染，如尿管被污染应重新更换尿管。2分11、置管后应达到以下要求：（1）妥善固定尿管，避免打折、弯曲，保证集尿袋高度低于膀胱水平，避免接触地面，防止逆行感染。2分（2）保持尿液引流装置密闭、通畅和完整，活动或搬运时夹闭引流管，防止尿液逆流。2分（3）应使用个人专用的收集容器并及时清空集尿袋中尿液。清空集尿袋中尿液时，要遵循无菌操作原则，避免集尿袋的出口触碰到收集容器。2分（4）
15、留取少量尿标本进行病原学检测时，应当消毒导尿管后，使用无菌注射器抽取标本送检。留取大量尿标本时（此法不能用于普通细菌和真菌学检查），可以从集尿袋中采集，避免打开导尿管和集尿袋的接口。3分（5）不应常规使用含消毒剂或抗菌药物的溶液进行膀胱冲洗或灌注以预防尿路感染。2分（6）应保持尿道口清洁，大便失禁的患者清洁后应进行消毒。留置导尿管期间，应每日清洁或冲洗尿道口。2分（7）患者沐浴或擦身时应注意对导管的保护，避免把导管浸入水2分（8）长期留置导尿管患者，不宜频繁更换导尿管。若导尿管阻塞或不慎脱出时，以及留置导尿装置的无菌性和密闭性被破坏时，应立即更换导尿管。2分（9）患者出现尿路感染时，应及时更换
16、导尿管，并留取尿液进行病原学检测。3分(IO)每天评估留置导尿管的必要性，不需要时尽早拔除导尿管，尽可能缩短留置导尿管时间。3分(Il)对长期留置导尿管的患者，拔除导尿管时，应当训练膀胱2分(12)医护人员在维护导尿管时，要严格执行医务人员手卫生规范。3分考核员签名：时间:多重耐药菌医院感染管理质量考核表科室:得分：考核标准分值扣分扣分原因整改措施1、掌握多重耐药菌的概念和常见多重耐药菌：多重耐药菌(Multidrug-ResistantOrganism,MDRO),主要是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。常见多重耐药菌包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)、耐万古霉素
17、肠球菌(VRE)、产超广谱B一内酰胺能(ESBLs)细菌、耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌(CRE)(如产T型新德里金属-内酰胺酹NDM7或产碳青霉烯酶KPC的肠杆菌科细菌)、耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌(CR-AB)、多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌(MDR/PDR-PA)和多重耐药结核分枝杆菌等。2分2、掌握多重耐药菌医院感染的主要类型：主要感染类型包括泌尿道感染、手术部位感染、医院获得性肺炎、导管相关血流感染等。2分3、熟悉多重耐药菌医院感染的重点部门：重症监护病房(ICU)、新生儿病房、血液科病房、呼吸科病房、神经科病房、烧伤病房等。2分4、熟悉多重耐药菌医院感染的重点人群：长期收治在
18、ICU的患者，或接受过广谱抗菌药物治疗或抗菌药物治疗效果不佳的患者，留置各种管道以及合并慢性基础疾病的患者等。2分5、结合本科室实际情况，制定并落实预防与控制多重耐药菌医院感染的工作规范和操作规程。3分6、科室应定期开展多重耐药菌医院感染预防与控制知识的培训和教育，确保医务人员掌握正确、有效的多重耐药菌感染预防和控制措施，并有详细的培训与考核记录。3分7、各科室医师在接诊感染性疾病患者后，应及时送检相应的病原学检查标本，并追踪检验结果，做到及时发现、早期诊断多重耐药菌感染患者和定植患者。3分8、医务人员对多重耐药菌感染患者实施诊疗护理操作时，应严格执行医务人员手卫生规范(WS/T313-200
19、9)。(1)配备充足的洗手设施和速干手消毒剂，提高医务人员手卫生依从性。2分(2)以下情况必须认真实施手卫生：医务人员在直接接触患者前后：进行无菌技术操作和侵入性操作前；接触患者使用的物品后；接触患者体液或处理其分泌物、排泄物后；从患者的污染部位转到清洁部位实施操作时：摘手套后。3分(3)手上有明显污染时，应当洗手；无明显污染时，可以使用速干手消毒剂进行卫生手消毒。3分9、应当对所有患者实施标准预防措施，对确定或高度疑似多重耐药菌感染患者或定植患者，应当在标准预防的基础上，实施接触隔离措施，预防多重耐药菌传播。(1)尽量选择单间隔离，也可以将同类多重耐药菌感染患者或定植患者安置在同房间。没有条
20、件实施单间隔离时，必须进行严格的床旁隔离。2分(2)设置隔离房间时，应在门上标贴接触隔离标识，并限制无关人员进入。进行床旁隔离时，应在床栏上标贴接触隔离标识，以提醒医务人员及家属注意。2分(3)不应将多重耐药菌感染或者定植患者与留置各种管道、有开放伤口或者免疫功能低下的患者安置住同一房间。2分(4)多重耐药菌感染或者定植患者转诊之前应当通知接诊的科室，采取相应隔离措施。2分(5)当住院病人中多重耐药菌感染患者较多时，应对非感染者采取保护性隔离措施。2分(6)与患者直接接触的相关医疗器械、器具及物品如听诊器、血压计、体温表、输液架等要专人专用，并及时消毒处理。2分(7)轮椅、担架、床旁心电图机等
21、不能专人专用的医疗器械、器具及物品要在每次使用后擦拭消毒。2分(8)医务人员对患者实施诊疗护理操作时，应当将高度疑似或确诊多重耐药菌感染患者或定植患者安排在最后进行。2分(9)接触多重耐药菌感染患者或定植患者的伤口、溃烂面、粘膜、血液、体液、引流液、分泌物、排泄物时，应当戴手套，必要时穿隔离衣，完成诊疗护理操作后，离开病人床旁或隔离间时，要及时脱去手套和隔离衣，并实施手卫生。2分(10)应尽量减少与多重耐约菌感染患者或定植患者接触的医务人员数量。最好由专人对多重耐药菌感染患者或定植患者实施诊疗护理操作。2分(H)患者隔离期间要定期监测多重耐药菌感染情况，直至连续2个标本(每次间隔24小时)培养
22、均阴性，临床感染症状好转或治愈方可解除隔离。2分10、医务人员应当严格遵守无菌技术操作规程，特别是在实施各种侵入性操作时，应当严格执行无菌技术操作和标准操作规程，避免污染，有效预防多重耐药菌感染。3分11、加强多重耐药菌感染患者或定植患者诊疗环境的清洁、消港工作。(1)患者房间应当使用专用的物品进行清洁和消毒。2分(2)对医务人员和患者经常接触的物体表面、设备设施表面，应当每人至少2次进行清洁和擦拭消毒，遇污染时要及时采用适当的方法进行消毒处理。2分(3)出现多重耐药菌感染暴发或者疑似暴发时，应当增加清洁、消毒频次。3分(4)使用过的抹布、拖布等必须消毒处理。2分12、严格执行抗菌药物临床应用
23、管理相关规章制度和技术规范，正确、合理地实施个体化抗菌药物给药方案。3分13.在多重耐药菌感染患者或定植患者诊疗过程中产生的医疗废物，应当按照医疗废物管理相关规定进行处置。2分考核员签名：时间：感染性疾病科医院感染管理质量考核标准时间：得分：考核员签名：考核标准分值扣分扣分原因整改措施1、严格执行中华人民共和国传染病防治法及其他有关感染性疾病防治的法律、法规、规章和规范，制定符合本科室工作特点的医院感染管理相关规章制度和医院感染预防与控制标准操作规程，并能及时修订。2分2、感染性疾病科病房应设在医院相对独立的区域，呼吸道传染病病区应分污染区、潜在污染区和清洁区，且分区明确、标识清楚，并有实际屏
24、障。2分3、设医务人员通道和患者通道，两通道与三区之间设缓冲间，缓冲间两侧的门不应同时开启，以减少区域之间空气流通。2分4、经空气传播疾病的病区应设负压病室，病室气压宜为-30Pa,缓冲间气压宜为-15Pa,2分5、病房内应通风良好，空气清新；物体表面、地面清洁无污染。2分6、病房内应设非手触式开关的流动水洗手设施。医务人员在诊疗护理过程中必须严格执行医务人员手卫生规范和无菌技术操作规程。3分7、医务人员必须高度重视个人防护，掌握常见传染病的传染源和传播途径，在严格遵守标准预防原则的基础上，根据各类传染病的传播途径采取相应的隔离防护措施。3分8、医务人员应掌握锐器伤的预防及应急处理措施。工作中
25、发生被血液、体液暴露时，应当采取相应的处理措施，按要求及时报告、登记、随访。2分9、呼吸道传染病病区不同种类的感染性疾病患者应分室安置，疑似患者应单独安置，受条件限制时，同种疾病患者可安置于一室，两病床之间距离不少与LlIno3分10、经接触传播疾病病区，不同种类的感染性疾病患者也应分室安置，每间病室不超过4人,病床间距不少于LInU2分11、严格陪护探视制度。儿童、老年人和其他免疫低下者应禁止进入传染病病房探视：甲类传染病以及其它有烈性传染性的疾病禁止探视；对危重病人的探视.可在争得医生同意后，在医护人员指导下，穿隔离衣、戴口罩、帽子后方可进入病室探视。2分12、传染病病人使用过的所有物品都
26、要进行消毒处理.未经消毒处理的物品不得带出病区，也不得给他人使用。2分13、传染病患者使用过的被服应在病区内消毒后再交洗衣房清洗；病人出院、转科、死亡后严格终末消毒。3分14、传染病病人或者疑似传染病病人产生的生活垃圾，按照医疗废物进行管理和处置。3分15、传染病人或疑似传染病病人产生的医疗废物应当使用双层包装物，并及时密封。3分16、传染病病人或者疑似传染病病人的排泄物，应当按照国家规定严格消毒，达到国家规定的排放标准后，方可排入污水处理系统。3分17、发生医院感染散发、暴发或疑似暴发应按要求在规定时间内及时报3分18、每季度对空气、物体表面和医务人员手进行环境卫生学监测。2分呼吸机相关性肺
27、炎医院感染管理质量考核表科室:得分:考核标准分值扣分扣分原因整改措施1.掌握呼吸机相关性肺炎（Ventilator-associated.pneumonia,简称VAP）的定义。VAP是指使用呼吸机248小时后发生的感染性肺炎，包括撤停呼吸机和拔出人工气道导管后48小时内发生的肺炎。使用呼吸机4天内发生的肺炎为早发性VAP,25天者为晚发性VAP。2分2.熟悉呼吸机相关性肺炎的危险因素：开放的气道、呼吸机使用及时间、制酸剂的应用、基础疾病、病房环境卫生、无菌操作技术等。2分3.熟悉呼吸机相关性肺炎的常见病原菌：常见耐甲氯西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、鲍
28、曼不动杆菌、阴沟肠杆菌、耐万古霉素肠球菌（VRE）.真菌等。2分4.结合本科室情况，制定并落实预防与控制呼吸机相天性肺炎的工作规范和操作规程。3分5.科室应定期开展VAP预防与控制措施的培训和教育，并有详细的培训与考核记录。3分6.医护人员应熟练掌握相关操作规程。3分7.医护人员应每天评估患者VAP的危险因素，实施预防和控制VAP的工作措施。3分8.开展VAP的目标性监测，并有持续质量改进措施，有效降低感染率。3分9.使用呼吸机时应符合以下要求：1）医务人员需遵循医务人员手卫生规范，吸痰前后、洗手或卫生手消毒。3分2）严格执行无菌操作技术规程。对气管插管或气管切开患者，吸痰时应戴口罩、帽子和无
29、菌手套，如有呼吸道分泌物污染或者患者携带多重耐药菌时，应穿隔离衣；气管切开应在无菌环境下进行。3分3）正确管理病人体位，如无禁忌证，应将床头抬高30-45。经常校正鼻饲管位置，调整进食速度和量，以减少反流，防止误吸。2分4）对存在HAP高危因素的患者，建议用含0.2%的洗必泰漱口或口腔冲洗，每26小时一次。2分5）鼓励手术后患者（尤其胸部和上腹部手术）早期下床活动。2分6）指导患者正确咳嗽，必要时予以翻身、拍背，以利于痰液引流。2分7）掌握正确的吸痰技术，封闭式吸痰管一次一根，吸痰管放入时勿用负压，以旋转方式退出，切忌上下提插，以避免气道黏膜再损伤。2分8）严格掌握气管插管或气管切开适应证，使
30、用呼吸机辅助乎吸的患者应优先考虑）无创通气o气管插管应尽量避免经鼻插管（首选经口腔插管）,必须经鼻插管者，插管时间应小于48ho若患者病情不能避免经鼻插管，应早期气管切开。2分9）使用气囊上方带侧腔的气管插管，有利于积存于声门下气囊上方分泌物的引流；气囊放气或拔除气管插管前应确认气囊上方的分泌物已被清除。2分10）呼吸机气囊内压力应控制在20-25CnIHa。2分11）建议使用可吸引的气管导管，定期（通常每小时）作声门下分泌物引流。2分12）呼吸机螺纹管和湿化器应每周更换12次，有明显分泌物污染时则应及时更换；螺纹管冷凝水应及时作为污水清除，不可直接倾倒在室内，不可使冷凝水流向患者气道。湿化器
31、添加水应使用无菌水，每天更换，温度应保持在45C50C之间为宜。2分13）正确进行呼吸机及其相关配件的消毒：a.消毒呼吸机外壳、按钮、面板，使用75%酒精擦拭，每天1次，有污染随时消毒。2分b.耐高温的物品如呼吸机螺纹管、雾化器、金属接头、湿化罐等，送供应室清洗消毒，干燥封闭保存。不耐高温的物品如某些材质的呼吸机螺纹管、雾化器等，应选择高水平消毒方法，如2%戊二醛、氧化电位水、过氧乙酸或含氯消毒剂等浸泡消毒，流动水冲洗、晾干密闭保存。也可选择环氧乙烷灭菌。一次性呼吸机螺纹管不得重复使用。2分14）经常按摩、活动双下肢，防止下肢静脉血栓形成。2分15）尽量减少使用或尽早停用预防应激性溃疡的药物，
32、包括H2受体阻滞剂如西米替丁和/或制酸剂。2分16）尽量减少镇静剂和肌松剂的使用量和使用时间。2分17）不宜常规采用选择性消化道脱污染来预防HAP/VAP。2分18）控制基础疾病，加强重症患者的营养支持，增强机体免疫力，提倡积极使用胰岛素控制血糖在80100mgdlo2分19）对于人工气道/机械通气患者，每天评估是否可以撤机和拔管，减少插管天数。2分20）采取保护性隔离措施，对于器官移植、粒细胞减少症等严重免疫功能抑制患者，应安置于层流室，医务人员进入病室时须戴口罩、帽子，穿无菌隔离衣等。严格控制探视，避免交叉感染。3分考核员签名：时间：检验科医院感染管理质量考核表时间：得分：考核员签名：考核
33、标准分值扣分扣分原因整改措施1、应制定符合本科室工作特点的医院感染管理相关规章制度和医院感染预防与控制标准操作规程，并能及时修订。2、布局合理，区域划分明确，标志清楚、规范。3、工作人员应掌握标准预防的主要内容，正确规范使用各类（口罩、面罩、护目镜、手套、隔离衣等）防护用品。工作时穿工作服，戴帽子、口罩，可能受到血液、体液等喷溅时应戴护目镜或面罩，可能接触血液、体液、分泌物、排泄物时应戴手套，脱手套后立即洗手。4、保持环境清洁，每天常规对各区域空气、物体表面及其配套设施进行清洁、消毒，遇污染时应随时消毒。每周对环境进行一次彻底的清洁消毒。抹布和拖把等清洁工具应各室专用，不得混用，用后洗净晾干。
34、5、各工作区设非手触式流动水洗手设施，并配备洗手皂液、干手纸巾和速干手消毒剂。工作人员要严格按照医务人员手卫生规范的要求，及时洗手或卫生手消毒。6、严格执行生物安全制度，按照生物防护级别配备必要的安全设备和个人防护用品，保证实验室工作人员能够正确使用。7、工作人员应掌握锐器伤的预防及应急处理措施。工作中发生血液、体液暴露时，应当采取相应的处理措施，并按要求及时报告、登记、随访。8、使用合格的一次性检验用品；一次性使用检验用品、卫生材料等不得重复使用。无菌物品及其容器应在有效期内使用，开启后使用时间不得超过24小时。9、严格执行无菌操作技术规程，微量采血应做到一人一针一管一片：静脉采血必须做到一
35、人一针一管一巾一带。10、实验室应定期检查生物安全防护、工作人员健康状况、病原微生物菌（毒）种和样本保存与使用情况，实验室排放的废水和废气以及其他废物处置情况。11、除已知无传染性器材外，凡直接接触或间接接触过临床检验标本的器材均视为具有传染性，必须进行消毒处理。12、对于明显产生传染性气溶胶的操作，特别是可通过呼吸道传播又含有高度传染性微生物的操作，必须在生物安全柜内进行。13、剩余标本如尿、胸水、腹水、脑脊液、胃液等进行消毒处理后排放。若可能诊断为肝炎或结核病者的标本则应延长消毒时间。14、废弃的病原体培养基、菌种、毒种保养液等，应当首先在产生地点进行压力蒸汽灭菌或化学消毒处理，然后按感染
36、性医疗废物处理。15、各种卫生学监测达到要求。每季度对空气、物品表面、工作人员手进行环境卫生学监测，并保存相关记录。16、安尔碘、碘伏、酒精等消毒剂应密闭保存，开启后3天内使用，注明开启时间。17、无菌物品如棉签、棉球等应在有效期内使用，开启后使用时间不超过24小时。口腔科医院感染管理质量考核表时间：得分：考核标准分值扣分扣分原因整改措施1、有口腔科医院感染管理制度和口腔诊疗器械清洗、消毒、灭菌制度及流程。2分2、布局合理，分区明确，口腔诊疗区域和口腔诊疗器械清洗、消毒区域应当分开。2分3、设器械清洗室和消毒室，配备清洗池，清洗用具，超声波清洗机（推荐高频机），酶清洗剂，灭菌器，防护设备（防护
37、镜，口罩，帽子，橡胶手套，防渗围裙，袖套）。2分4、无菌物品在无菌柜保存，其他器械放在固定位置，有明显标识。2分5、诊疗器械尽量采用物理灭菌法灭菌。耐高温、高压的口腔诊疗器械，首选压力蒸汽灭菌方法进行灭菌；选用化学方法进行浸泡消毒或灭菌的，在器械使用前应当用无菌水将残留的消毒液冲洗干净。3分6、凡进入病人口腔内的所有诊疗器械，必须达到“一人一用一消毒或者灭菌”的要求。3分7、凡接触病人伤口、血液、破损粘膜或进入人体无菌组织的各类口腔诊疗器械，包括牙科手机、车针、根管治疗器械、拔牙器械、手术治疗器械、牙周治疗器械、敷料等，使用前必须达到灭菌要求。3分8、接触病人完整粘膜、皮肤的口腔诊疗器械，包括
38、口镜、探针、牙科镶子等口腔检查器械、各类用于辅助治疗的物理测量仪器、印模托盘、漱口杯等，使用前必须达到消毒要求。3分9、凡接触病人体液、血液的修复、正畸模型等物品，送技工室操作前必须消毒。3分10、每日对口腔诊疗、清洗、消毒区域进行清洁、消毒；对可能受到污染的诊疗环境表面要及时进行清洁、消毒处理。2分11、每日诊疗结束后应清洗吸唾过滤和沉渣过滤装置。痰盂随时保持清洁，每日上、下午诊疗结束用含氯消毒剂进行消毒。2分12、每日定时通风或进行空气净化。2分13、每周对环境进行一次彻底的消洁、消毒，有消毒记录。2分14、无菌溶液应注明启用日期与时间，开启后使用时间不得超过24小时，现用现抽，尽量使用小
39、包装。抽出的局麻药超过2小时后不得使用。2分15、每次治疗开始前和结束后及时踩脚闸冲洗管腔30秒，减少回吸污染或配备管腔防回吸装置或使用防回吸牙科收集。2分16、一般诊疗用品使用后应先清洗再消毒或灭菌，破伤风，炭疽，脱毒体，气性坏疽等特殊病原体污染的器械应先消毒一再消洗一再灭菌。口腔诊疗器械消毒灭菌工作包括清洗、器械维护与保养、消毒或者灭菌、贮存等工作程序，不得随意简化。3分17、手机宜纸塑包装，装载时纸面向上。灭菌温度不宜高于135或灭菌时间超过20分钟。2分18、高压蒸汽灭菌应进行工艺监测，化学监测和生物监测。工艺监测每锅进行，化学监测每包进行：生物监测每周进行。2分19、干热灭菌每批次进
40、行物理监测，每包使用包外、包内化学指示物进行化学监测，每周进行生物监测。2分20、消毒剂应在有效期内使用，严格监测浓度，做好消毒记录。使用中的含氯消毒剂、过氧乙酸等易挥发的消毒剂应每日监测其浓度，2%戊二醛在常规情况下可每周监测其浓度。2分21、X线照相室应严格控制拍片中的交叉感染，避免X线机头，X线标准管受到污染，有控制交叉感染的措施。2分22、每月进行括空气、物体表面、医务人员手的生物监测。使用中的消毒剂应每季度进行生物监测，使用中的灭菌剂应每月进行生物监测。2分考核员签名：门诊、急诊医院感染管理考核标准时间：得分：内容和要求检查方法评分标准1、有健全的部门医院感染管理小组并履行职责。定期
41、召开部门医院感染管理小组会议，现场查看1处不符有记录。各种资料合要求扣2、建立健全符合本部门工作特点的医院感染管理规章制度、岗位职责和操作规范。3、本部门医院感染知识培训至少每月一次，有记录。医务人员知晓相关培训内容。记录情况1-3分4、建立本部门医院感染管理文档（内容包括：医院感染相关文件、规章制度、学习资现场查看料、卫生学检测报告、督导反馈资料、手消毒剂领用单据等），资料齐全、存放规整。环境布局、5、每月进行医院感染管理自查，有持续质量改进措施，有相关记录。相关设备6、各诊室布局合理，区域划分明确，标志清楚、规范。设施、医疗7、急诊、儿科门诊与普通门诊分开，自成体系，建立预检分诊制度。发现
42、传染病人或废物管理疑似传染病患者，引导至指定的隔离诊室进行诊治，并做好必要的隔离防护和消毒工作。8、各诊室设流动水洗手没施，水龙头开关为非手触式，速干手消毒剂、洗手皂液、干等情况手纸巾配备齐全。现场观察9、保持室内空气清新，定时通风换气；动态空气消毒机按规定使用，过滤网每3个月医务人员清洗一次并有记录。相关制度10、工作人员工作时穿工作服，诊疗、护理操作过程中遵循标准预防原则，正确规范使落实情况用防护用品（帽子、口罩、手套、隔离衣、防水围裙等）。及提问医11、诊疗不同病人前后应洗手或手消毒，接触病人血液、体液等应戴手套，脱手套后及院感染管时洗手。理相关知12、严格执行消毒隔离和无菌技术操作规程。13、进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平；接触皮肤、识粘膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平；各种用于注射、穿刺、采血等有创操查看预
