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1、附录1分级护理服务内容明细表等级内容全护型护理（Barthel指数40分）需求评估等级为重度、极重度失能半护型护理（Barthel指数41-60分）需求评估等级为中度失能自理型护理（Barthel指数60分）需求评估等级为能力完好，轻度失能医养出入院服务入院评估：为老年人提供老年综合评估，如躯体功能状态、精神、心理状态、衰弱、疼痛、尿失禁、压力性损伤、社会支持、环境、睡眠、老年护理需求评估等。入院手续办理出院手续办理按时巡视和病情观察a）每1小时巡视老年患者，观察老年患者病情变化。a）每2小时巡视老年患者，观察老年患者病情变化。a）每3小时巡视老年患者，观察老年患者病情变化。b）根据病情或医嘱
2、准确监测各项观察指标，包括患者病情变化、药物反应、皮肤、饮食、睡眠、排泄等，护士知晓病情。准确给药及实施治疗按时为老年患者提供各项治疗护理（如口腔护理、会阴擦洗、吸氧、雾化、鼻饲、气管切开护理、换药等）。/日常生活照料服务a）进餐：完全给予进食帮助，给予喂食或鼻饲等。a）进餐：协助进食，给予喂食。a）进餐：按时提醒进食。b）洗漱：完全给予帮助，每天两次晨晚间洗漱。b）洗漱：协助每天两次晨晚间洗漱。b）洗漱：提醒每天两次晨晚间洗漱。C）穿衣：完全给予帮助，包括穿/脱衣服、系扣子、拉拉链、穿/脱鞋袜、系鞋带等。C）穿衣：协助穿/脱衣服、系扣子、拉拉链、穿/脱鞋袜、系鞋带等。/d）如厕:完全给予帮助
3、大小便失禁的老年人及时更换尿片、纸尿裤或尿袋等，及时清洗会阴处，保持会阴部皮肤清洁，无异昧。d）如厕:协助大小便，及时清洗会阴处，保持会阴部皮肤清洁，无异味。/e）活动:完全给予帮助，如床椅转移、平地行走、上下楼梯等。e）活动:协助床椅转移、平地行走、上下楼梯等。/环境消毒清洁服务a）清扫房间：收集垃圾，开窗通风，不少于1次/天，30分钟。b）卫生间清洗消毒：不少于1次/天C）地面卫生消毒：不少于2次/天d）床头柜擦拭：一桌一抹布，不少于1次/天e）：床单、被套、窗帘、床垫定期清洁与消毒安全照护管理a）安全风险评估：老年人入住养老机构前应结合老年人日常生活活动、精神状态、感知觉与沟通、社会参与
4、进行服务。b）应根据评估结果划分风险等级C）服务安全风险评估内容应包括噎食、食品药品误食、压疮、烫伤、坠床、跌倒、他伤和自伤、走失、文娱活动意外方面的风险。d）评估结果应告知家属及主要照护者。e）定期应进行阶段性评估，并保存评估记录。康复与健康指导a）康复锻炼：指导、督促、协助老年人功能锻炼，及时评估评价效果。b）健康教育：运用多种形式针对病人不同需求进行健康指导。心理/精神支持服务老年人心理/精神支持服务应符合DB43/T1614相关要求文化娱乐服务/老年人文化娱乐服务应符合DB43/T1613相关要求附录2日常生活能力评定量表定点医护机构（公章）：测评医师签名：测评护士签名：测评时间：年月
5、患者姓名身份证号病情描述及诊断项目评定标准评分分值初评得分复评得分1、进食需极大帮助或完全依赖他人O需部分帮助（下述某个步骤需要一定帮助）5使用合适的餐具将食物由容器送到口中，可独立把持餐具、咀嚼、吞咽102、洗澡完全依赖他人0在洗澡过程中需他人部分帮助3准备好洗澡水后，可自己独立完成洗澡53、梳洗修饰完全依赖他人0需他人部分帮助完成3可独立完成洗脸、刷牙、梳头、刮脸等日常梳洗54、穿衣需极大帮助完成或完成依赖他人0需部分帮助（能自己穿或脱，但需人帮助整理衣物、系扣子、拉拉链、系鞋带等）5可独立完成穿/脱衣服、系扣子、拉拉链、穿/脱鞋袜、系鞋带等105、控制大便昏迷或失禁0偶尔失禁（每周1次）
6、5能控制106、控制小便失禁或昏迷或需他人导尿0偶尔失禁（1次/24小时；1次/周）5能控制107、如厕需极大帮助或完全依赖他人0需部分帮助（他人搀扶、他人帮助冲水或整理衣裤）5可独立完成包括擦净、整理衣裤、冲水等如厕过程108、床椅转移完全依赖别人0需极大帮助（较大程度依赖他人搀扶和帮助）5需部分帮助（需他人搀扶或使用拐杖）10可独立完成159、行走完全依赖他人0需极大帮助（较大程度上依赖他人搀扶，或坐在轮椅上自行在平地上移动）5需部分帮助（他人搀扶或使用拐杖、助行器等辅助工具）10可独立在平地行走45米1510、上下楼梯需极大帮助或完全依赖他人0需部分帮助（需扶楼梯、他人搀扶或使用拐杖等）
7、5可独立上下楼10合计100复核意见同意不同意口复核时间年月日复核人员签名：注：此量表满分为100分。得分260分表示有轻度功能障碍，能独立完成部分日常活动，需要一定帮助；59-41分表示有中度功能障碍，需要极大的帮助才能完成日常生活活动；40分表示有重度功能障碍，多数日常生活活动不能完成或需人照料。附录3表1.老年人日常生活活动能力评分表评估项目具体评价指标及分值分值1.卧位状态左右翻身。分不需要帮助1分在他人的语言指导下或照看下能够完成2分需要他人动手帮助，但以自身完成为主3分主要靠帮助，自身只是配合4分完全需要帮助，或更严重的情况2.床椅转移O分个体可以独立地完成床椅转移1分个体在床椅转
8、移时需要他人监控或指导2分个体在床椅转移时需要他人小量接触式帮助3分个体在床椅转移时需要他人大量接触式帮助4分个体在床椅转移时完全依赖他人3.平地步行O分个体能独立平地步行50m左右，且无摔倒风险1分个体能独立平地步行50m左右，但存在摔倒风险，需要他人监控，或使用拐杖、助行器等辅助工具2分个体在步行时需要他人小量扶持帮助3分个体在步行时需要他人大量扶持帮助4分无法步行，完全依赖他人4.非步行移动0分个体能够独立地使用轮椅（或电动车）从A地移动到B地1分个体使用轮椅（或电动车）从A地移动到B地时需要监护或指导2分个体使用轮椅（或电动车）从A地移动到B地时需要小量接触式帮助3分个体使用轮椅（或电
9、动车）从A地移动到B地时需要大量接触式帮助4分个体使用轮椅（或电动车）时完全依赖他人5.活动耐力0分正常完成日常活动，无疲劳1分正常完成日常活动轻度费力，有疲劳感2分完成日常活动比较费力，经常疲劳3分完成日常活动十分费力，绝大多数时候都很疲劳4分不能完成日常活动，极易疲劳6.上下楼梯0分不需要帮助1分在他人的语言指导下或照看下能够完成2分需要他人动手帮助，但以自身完成为主3分主要靠帮助，自身只是配合4分完全需要帮助，或更严重的情况7.食物摄取0分不需要帮助1分在他人的语言指导下或照看下能够完成2分使用餐具有些困难，但以自身完成为主3分需要喂食，喂食量超过一半4分完全需要帮助，或更严重的情况8.
10、修饰:包括刷牙、漱口、洗脸、洗手、梳头0分不需要帮助1分在他人的语言指导下或照看下能够完成2分需要他人动手帮助，但以自身完成为主3分主要靠帮助，自身只是配合4分完全需要帮助，或更严重的情况9.穿/脱上衣。分不需要帮助1分在他人的语言指导下或照看下能够完成2分需要他人动手帮助，但以自身完成为主3分主要靠帮助，自身只是配合4分完全需要帮助，或更严重的情况10.穿/脱裤子。分不需要帮助1分在他人的语言指导下或照看下能够完成2分需要他人动手帮助，但以自身完成为主3分主要靠帮助，自身只是配合4分完全需要帮助，或更严重的情况IL身体清洁。分不需要帮助1分在他人的语言指导下或照看下能够完成2分需要他人动手帮
11、助，但以自身完成为主3分主要靠帮助，自身只是配合4分完全需要帮助，或更严重的情况12.使用厕所。分不需要帮助1分在他人的语言指导下或照看下能够完成2分需要他人动手帮助，但以自身完成为主3分主要靠帮助，自身只是配合4分完全需要帮助，或更严重的情况13.小便控制。分每次都能不失控1分每月失控1-3次左右2分每周失控1次左右3分每天失控1次左右4分每次都失控14.大便控制0分每次都能不失控1分每月失控1-3次左右2分每周失控1次左右3分每天失控1次左右4分每次都失控15.服用药物。分能自己负责在正确的时间服用正确的药物1分在他人的语言指导下或照看下能够完成2分如果事先准备好服用的药物分量，可自行服药
12、3分主要依靠帮助服药4分完全不能自行服用药物上述评估项目总分为60分，本次评估得分为分表2.精神状态与社会参与能力评分表评估项目具体评价指标及分值分值1.时间定向O分时间观念（年、月、日、时）清楚1分时间观念有些下降，年、月、日清楚，但有时相差几天2分时间观念较差，年、月、日不清楚，可知上半年或下半年3分时间观念很差，年、月、日不清楚，可知上午或下午5分无时间观念2.空间定向。分可单独出远门，能很快掌握新环境的方位1分可单独来往于近街，知道现住地的名称和方位，但不知回家路线2分只能单独在家附近行动，对现地址只知名称，不知道方位3分只能在左邻右舍间串门，对现住地不知名称和方位5分不能单独外出3.
13、人物定向。分知道周围人们的关系，知道祖孙、叔伯、姑姨、侄子侄女等称谓的意义；可分辨陌生人的大致年龄和身份，可用适当称呼1分只知家中亲密近亲的关系，不会分辨陌生人的大致年龄，不能称呼陌生人2分只能称呼家中人，或只能照样称呼，不知其关系，不辨辈分3分只认识常同住的亲人，可称呼子女或孙子女，可辨熟人和生人5分只认识保护人，不辨熟人和生人4.记忆O分总是能够保持与社会、年龄所适应的长、短时记忆，能够完整地回忆1分出现轻度的记忆紊乱或回忆不能（不能回忆即时信息，3个词语经过5分钟后仅能回忆0-1个）2分出现中度的记忆紊乱或回忆不能（不能回忆近期记忆，不记得上一顿饭吃了什么）3分出现重度的记忆紊乱或回忆不
14、能（不能回忆远期记忆，不记得自己的老朋友）5分记忆完全紊乱或完全不能对既往事物进行正确的回忆5.攻击行为0分没出现1分每月出现一两次2分每周出现一两次3分过去3天里出现过一两次5分过去3天里天天出现评估项目具体评价指标及分值分值6.抑郁症状0分没出现1分每月出现一两次2分每周出现一两次3分过去3天里出现过一两次5分过去3天里天天出现7.强迫行为0分无强迫症状（如反复洗手、关门、上厕所等）1分每月有次强迫行为2分每周有1-2次强迫行为3分过去3天里出现过一，两次5分过去3天里天天出现8.财务管理0分金钱的管理、支配、使用，能独立完成1分因担心算错，每月管理约IoOo元2分因担心算错，每月管理约3
15、00元3分接触金钱机会少，主要由家属代管5分完全不接触金钱等上述评估项目总分为40分，本次评估得分为分表3.感知觉与沟通能力评分表评估项目具体评价指标及分值分值L意识水平O分神志清醒，对周围环境警觉1分嗜睡，表现为睡眠状态过度延长。当呼唤或推动其肢体时可唤醒，并能进行正确的交谈或执行指令，停止刺激后又继续入睡2分昏睡，一般的外界刺激不能使其觉醒，给予较强烈的刺激时可有短时的意识清醒，醒后可简短回答提问，当刺激减弱后又很快进入睡眠状态3分昏迷，处于浅昏迷时对疼痛刺激有回避和痛苦表情；处于深昏迷时对刺激无反应（若评定为昏迷，直接评定为重度失能，可不进行以下项目的评估）2.视力（若平口戴老花镜或近视
16、镜，应在佩戴眼镜的情况下评估）O分视力完好，能看清书报上的标准字体I分视力有限，看不清报纸标准字体，但能辨认物体2分辨认物体有困难，但眼睛能跟随物体移动，只能看到光、颜色和形状3分没有视力，眼睛不能跟随物体移动3 .听力（若平时佩戴助听器，应在佩戴助听器的情况下评估）4 .沟通交流（包括非语言沟通）。分可正常交谈，能听到电视、电话、门铃的声音1分在轻声说话或说话距离超过2米时听不清2分正常交流有些困难，需在安静的环境、大声说话或语速很慢，才能听到3分完全听不见O分无困难，能与他人正常沟通和交流1分能够表达自己的需要或理解别人的话，但需要增加时间或给予帮助2分勉强可与人交往，谈吐内容不清楚，表情
17、不恰当3分不能表达需要或理解他人的话上述评估项目总分为12分，本次评估得分为分表4.老年综合征罹患情况请判断老年人是否存在以下老年综合征:1.跌倒（30天内）无口有2檐妄（30天内）口无口有3.慢性疼痛无口有4.老年帕金森综合征口无口有5.抑郁症口无口有6.晕厥（30天内）口无口有7.多重用药口无口有8.痴呆口无口有9.失眠症口无口有10.尿失禁口无口有11.压力性损伤口无口有12.其他（请补充）:表5.护理需求等级评定表护理需求等级维度老年人能力分级老年综合征罹患项数O级（能力完好）完好12项1级（轻度失能）完好35项轻度受损1-2项2级（中度失能）轻度受损35项中度受损12项3级（重度失能
18、）中度受损35项重度受损12项4级（极重度失能）重度受损35项/5项及以上说明：根据老年人能力分级和老年综合征罹患项数两个维度评估情况，将护理需求等级分为5个等级，即。级（能力完好）、1级（轻度失能）、2级（中度失能）、3级（重度失能）、4级（极重度失能）。表6.护理服务需求评定表一、申请人基本信息申请人姓名性别出生日期IL.Ll1年龄岁1.LJ身份证号手机户籍所在地区（县）街（镇）村（居）居住地址区（县）街（镇）村（居）路号房婚姻状况口未婚口已婚口丧偶口离婚居住情况口与子女同住口与亲友同住口孤寡口独居口与配偶同住代理人姓名与申请人关系代理人地址区（县）街（镇）村（居）路号房代理人电话二、评估情况评估类型口首次评估重复评估本次评估时间年月日老年人能力等级口完好轻度受损中度受损重度受损老年综合征罹患项数三、评估结果护理需求等级0级（能力完好）口I级（轻度失能）口2级（中度失能）口3级（重度失能）4级（极重度失能）签名（盖章）：年月日评估人员签字：年月日评估机构意见：口同意不同意签名（盖章）：年月日说明：本表由评估机构填写。
