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1、溶栓治疗方案溶栓前准备：1、建立静脉通路2、吸氧、心电监护3、签署溶栓知情同意书4、年龄75岁，应给予氯毗格雷300mg负荷量，年龄75岁，则用氯毗格雷75mg或替格瑞洛180mg负荷量溶栓剂选择：1、阿替普酶（首选）2、尿激酶阿替普酶:全量90min加速给药法:首先静脉推注15mg,随后0.75mgkg在30min内持续静脉滴注（最大剂量不超过50mg）,继之0.5mg/kg于60min持续静脉滴注（最大剂量不超过35mg）。半量给药法：5Omg溶于50ml专用溶剂，首先静脉推注8mg,其余42mg于90min内滴完。尿激酶：150万U溶于100ml生理盐水，30min内静脉滴完。溶栓结束后
2、12h皮下注射普通肝素7500U或低分子肝素，共3-5do疗效评估：溶栓开始后60-180min内监测临床症状、心电图ST段变化及心律失常。血管再通的间接判定指标包括：1、60-90min内心电图抬高的ST段至少回落50%2、cTn峰值提前至发病12h内，CK-MB前峰提前到Mh内3、2h内胸痛症状明显缓解4、2-3h内出现再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、房室传导阻滞、束支阻滞突然改善或消失，或下壁心肌梗死患者出现一过性窦性心动过缓、窦房传导阻滞，伴或不伴低血压。上述4项中心电图变化和心肌损伤标志物峰值前移最重要。冠状动脉造影判断标准：心肌梗死溶栓TIMI2或3级血流表示血管再通，TIM
3、I3级为完全性再通，溶栓失败则梗死相关血管持续闭塞(TIMl0-1级)。出血并发症及其处理：1应立即停止溶栓和抗栓治疗2进行急诊CT或磁共振检查3测定红细胞比容、血红蛋白、凝血酶原、活化部分凝血活酶时间(APTT)、血小板计数和纤维蛋白原、D-二聚体，并检测血型及交叉配血4推荐用鱼精蛋白中和(1mg鱼精蛋白中和100U普通肝素)5出血时间异常可酌情输入6-8U血小板溶栓的抗凝：静脉溶栓患者:应至少接受2d-8d抗凝治疗或至血运重建1、静脉推注普通肝素4000U,继以IOoOU/h滴注，维持APTT1.52.0倍（约5070s）2、根据年龄、体质量、肌酎醉清除率给予依诺肝素。年龄75岁的患者，静
4、脉推注30mg,继以每12h皮下注射1mgkg（前2次最大剂量IoOnIg）（I,A）；年龄275岁的患者仅需每12h皮下注射0.75mgkg（前2次最大剂量75mg）o如肌酎醉清除率30mlmin,则不论年龄,每24h皮下注射1mg/kg3、静脉推注磺达肝癸钠2.5mg,之后每天皮下注射2.5mg（I,B）o如果肌酊醉清除率30mlmin,则不用磺达肝癸钠运动负荷试验管理制度1、由一名主班医师和一名副班医师负责运动负荷心电图2、主班医师负责每日检查试验器材及抢救药品管理室内的仪器、设备3、值班医师不得擅自脱岗以确保可随时开展试验，并做到胸痛患者优先4、遇有疑难病例，应组织集体讨论或与临床医师
5、共同研究后书写报告，必要时随诊复查5、运动负荷试验均需预约并详细交代注意事项，对有一定危险的负荷试验，应严格审核适应症、禁忌症6、检查前应详细查阅申请单，核对患者姓名、了解患者准备情况7、离开本科室前检查门窗、水电，切断电源市人民医院胸痛中心数据管理制度1、明确胸痛中心数据库是以病人医疗数据为主，胸痛患者数据，必须准确、可信、可用、规范及安全可靠。2、数据信息采集人员应熟悉报表内容，明确各项目之间填写要求，对采集的患者数据信息，数据处理人员，要进行真实性和逻辑性审核。以确保数据的真实可用。3、时间管理表须经两人核对无误方可录入，对一些与正常情况相悖的资料，仍把握不准或有疑义的，应核对并确认后上
6、报。4、建立数据抽查制度，每月至少进行一次统计数据质量检查，严格把好数据处理，做到资料齐备，数据合理。5、每月公布胸痛中心云平台数据分析报告，通报数据记录单填报情况。6、胸痛中心协调员负责负责协调院前急救单位和联合救治胸痛合作单位填报数据质量。定期核查中国胸痛中心的云平台上报数据质量，形成数据质量分析报告，并上报医疗总监。7、填写患者时间管理表，应认真核对，不得随意更改，数据最终由胸痛中心统一保存。8、数据库管理员定时检查数据库完成情况，2次以上相同人员数据填报有误，扣发科室绩效。NSTEMI/UA患者药物治疗常规方案1、抗缺血：硝酸甘油：静脉应用5T0ugmin开始,每5T0min增加10u
7、gmin,直至症状缓解或出现头痛等副作用。注意：建议静脉应用24-48h后改为口服,避免耐药。最大剂量200ugmin,右室梗死禁用B受体阻滞剂：剂量个体化，美托洛尔：初始剂量5mg天，调整到静息心率50-60次/分钙通道阻滞剂：冠脉痉挛性心绞痛首选。对于疑似或确诊冠脉痉挛性心绞痛的患者，建议选用钙通道阻滞剂和硝酸酯类药物，避免使用B受体阻滞剂。静点地尔硫卓l-5ugkgmin注意：不单独使用,维拉帕米不与B受体阻滞剂联用。2、抗血小板：阿司匹林：首次300mg,嚼服,随后IOOmg,qd,建议终身服用。氯毗格雷：首次300-600mg嚼服，随后75mg天，维持12个月。替格瑞洛：首次180m
8、g,嚼服,随后90mg,bid03抗凝：依诺肝素:4000U,ql2h,皮下注射3-7天4、调脂：阿托伐他汀钙片1片PO或瑞舒伐他汀钙片5、ACEI/ARB：依那普利5mgqd或贝那普利5mgqd厄贝沙坦片150mgqd或缴沙坦80mgqd6、质子泵抑制剂：泮托拉陛粉针80mgqd二级预防：A：血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、阿司匹林(Aspirin)B：B受体阻滞剂、控制血压(Bloodpressurecontrol)C：戒烟(CigaretteqUitting)降胆固(ChoIes-terOl-IoWering)。D：合理饮食(Diet)控制糖尿病(Diabetescontrol)oE
9、：运动(EXerCiSe)教育(EdUCatiOn)PCI的适应症及禁忌：直接PCI适应症：1、如果即刻可行，且能及时进行(就诊-球囊扩张时间90min),伴有ST段抬高或新出现的完全性左束支传导阻滞(LBBB)的心肌梗死患者，且发病12h内；2、发病12h后仍有症状者，由有经验的介入医生和具备一定条件的导管室及时施行PCI；3、伴有ST段抬高或新出现的完全性LBBB的心肌梗死患者，发病36h内发生心原性休克，年龄75岁，可以在休克发生18h内由有经验的介入医生在具备一定条件的导管室完成PCl者；4、适合再灌注治疗，但有溶栓治疗禁忌证的AMI患者5、转运PCI：高危STEMl患者就诊于无直接P
10、CI条件的医院，尤其是有溶栓禁忌证或虽无溶栓禁忌证但已发病3h的患者，可在抗栓（抗血小板或抗凝）治疗同时，尽快转运患者至我院行PCl手术。6、溶栓后紧急PCL接受溶栓治疗的患者，年龄75岁、溶栓未通、适合接受再血管化治疗者，可转我院行补救PCI治疗。直接PCI相对禁忌证：1、出血性疾病；2、造影剂过敏；3、对抗血小板类药物及/或支架的材料过敏者；4、单纯的冠状动脉痉挛5、靶血管直径V2.25mm；6、严重钙化病变预扩张不充分；7、如血流动力学稳定，急诊PCI时不应对非梗死相关血管PCI治疗；8、合并高并发症高死亡率的疾病；9、其他不适合置入冠状动脉支架的情况。STEMI患者的药物治疗常规方案早
11、期用药：1、一包药：阿司匹林30OnIg嚼服替格瑞洛180mg嚼服2、依诺肝素5000U皮下注射3、B受体阻滞剂美托洛尔25mg口服4、ACEI依那普利5mg口服长期二级预防：一、抗栓治疗：1、阿司匹林：所有无阿司匹林禁忌症的患者初始口服负荷剂量100-300鸣，并长期IoOmg/d维持（终身服药）。2、a）替格瑞洛：无禁忌证患者给予负荷剂量180mg,维持剂量90mg2次/天（治疗1年）。b）氯毗格雷：负荷剂量600mg,维持剂量75mg1次/天，用于无替格瑞洛或存在替格瑞洛禁忌者（治疗1年）。二、抗心肌缺血治疗：1、B受体阻滞剂：美托洛尔5mgqd等2、硝酸酯类：单硝酸异山梨酯片5mgqd
12、等三、他汀治疗：所有无禁忌症STEMl患者入院后尽早开始他汀类药物治疗，且无需考虑胆固醇水平1、阿托伐他汀钙片5mgqd等四、醛固酮拮抗剂：用于心脏彩超LVEFVO.4,有心功能不全或糖尿病，无明显肾功能不全螺内酯片等五、ACEI：所有无禁忌症的STEMI患者均应给予ACEI长期治疗。不能耐受者用ARB替代。依那普利、缴沙坦等运动负荷心电图适应症、禁忌症及诊断标准一、运动负荷心电图适应症：1、有不典型胸部疼痛的病人2、临床怀疑有慢性冠状动脉供血不足者二、运动负荷心电图的禁忌症：1、当临床怀疑有急性心肌梗死时2、病人有不稳定心绞痛或休息期心绞痛。3、已服用洋地黄类药物或有低血钾症时，易出现假阳性
13、结果。4、心电图已诊断左心室肥厚。5、心电图已证实预激综合征。6、严重肺部疾患或高血压，血压超过160/10OmmHg以上者。7、年老体衰，行动不便不能进行运动测验者。三、运动负荷心电图阳性标准：(1)运动中或运动后出现ST段缺血型下降20.InIV或ST段指数异常(2)运动中出现心绞痛。(3)出现严重心律失常，如多源性期前收缩、室性心动过速，心房颤动，房室传导延迟，不完全或完全性房室传导阻滞，窦房传导阻滞。(4)可疑阳性标准为ST段下降20.ImV,但ST下降值与ST段倾斜值之和0。ST段抬高：较少见，运动后若ST段抬高超过Inlm,常提示心肌有较严重的。多巴酚丁胺负荷试验管理制一、试验前应
14、询问患者有无药物过敏史.二、护士在执行无菌操作时，必须明确物品的无菌区和非无菌区三、执行无菌操作前，先戴帽子、口罩、洗手，并将手擦干，注意空气和环境清洁。四、无菌物品必须保存在无菌包或灭菌容器内，不可暴露在空气中过久。无菌物与非无菌物应分别放置。五、无菌盐水及酒精。新洁尔灭棉球罐每周消毒一次，容器内敷料如干棉球、纱布块等，不可装得过满，以免取用时碰在容器外面被污染六、护士给药前要实行三查七对原则七、临床医师要掌握适应症、禁忌症、以及并发症处理原则,对于患者在试验中出现的各种临床症状如心率失常等做出正确的应对措施。多巴酚丁胺负荷试多巴酚丁胺负荷试验适应症：1可疑冠心病患者，尤其年老体弱或伴有下肢
15、骨关节疾患、精神与肌肉疾病，不能进行运动试验者。2择期进行心血管或非心血管大手术的中老年患者，评价冠状动脉储备能力及心脏事件危险。3评价冠心病患者的疗效。4筛选冠状动脉血管重建术（经皮冠状动脉介入治疗）或冠状动脉旁路移植手术后可能存在的再狭窄。多巴酚丁胺负荷试验禁忌症：1、不稳定性心绞痛，急性心肌梗死。2、未纠正的心功能不全3、梗阻性肥厚型心肌病4、严重室性心律失常、心房颤动、预激综合征并阵发性室上性心动过速。5、附壁血栓及其他心内占位病变。6、假性室壁瘤。7、血压过高：SBP2160mHg和（或）DBP2110mmHg.8、对多巴酚丁胺不能耐受多巴酚丁胺负荷试验诊断标准：1、正常、缺血心肌、存活心肌、坏死心肌2、正常心肌静息状态下正常收缩3、负荷后出现正常幅度的加强收缩4、缺血心肌的反应是负荷状态下收缩减低5、存活心肌的反应表现为静息状态下收缩减低负荷后收缩功能可恢复6、坏死心肌则无论静息状态还是负荷状态收缩功能均显著减低
