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1、X省专精特新中小企业申请书企业名称（盖章）所在地区推荐单位（盖章）推荐时间至一、企业基本情况企业名称企业注册地省市（区）县通讯地址由B编法定代表人电话手机联系人电话手机传真E-mail注册时间注册资本（万元）统一社会信用代码根据中小企业划型标准规定（工信部联企业2011300号），企业规模属于口大型口中型口小型口微型所属行业I2位数代码及名称：具体细分领域4位数代码及名称：企业类型口国有口合资口民营口外资上市情况口无上市计划口有上市计划口已上市（股票代码:）上市计划（如有，请填写）1.上市进程：口未进行上市前股改已完成上市前股改已提交上市申请2.拟上市地：上交所主板上交所科创板口深交所主板口深
2、交所创业板口北交所口境外二、主导产品情况1.按照国民经济行业分类（GBT4754-2017）的大类行业填写所属行业。主导产品名称（中文）从事该产品领域的时间（单位:年）主导产品类别2行业领军企业（3个以内）1.2.3.三、经济效益和经营情况重要指标2020年2021年2022年全职员工数量人人人其中：研发人员数量人人人研发人员占全部职工比重%营业收入万元万元万元其中：主营业务收入万元万元万元主营业务收入总额占营业收入总额比重%主营业务收入增长率%研发费用总额万元万元万元研发费用总额占营业收入总额比重%净利润总额万元一万元万元净利润率%净利润增长率%资产总额万元万元万元资产负债率%2对照统计用产
3、品分类目录，填写产品4位数字代码及名称。无法按该目录分类的，可按行业惯例分类。如是新产品请标明。上缴税金万元万元万元股权融资额万元万元万元四、专业化近2年主营业务收入平均增长率%主导产品是否在产业链关键环节及关键领域“补短板“锻长板”“填空白”取得实际成效否是如是，请填写“补短板或锻长板的产品名称：或填补国内（国际）空白的领域：或达到国内领先、国际先进水平的产品名称：说明（细分领域产品、技术先进性说明，50字以内）：主导产品是否属于工业“六塞领域否口是如是，请打勾口核心基础零部件核心基础元器件关键软件先进基础工艺关键基础材料产业技术基础主导产品是否属于中华老字号名录否是主导产品是否为国内外知名
4、大企业直接配套否是如是，请填写1.2.3.五、精细化企业数字化转型水平口一级口二级三级以上获得省级以上质量奖荣誉国家级、省级质量奖项。国家级质量奖一项，省级质量奖一项。名称：企业获得的管理体系认证情况（可多选）IS09000质量管理体系认证ISCH4000环境管理体系认证口0HSASI8000职业安全健康管理体系认证口其他（请说明）企业自有品牌自有品牌项,名称：省级以上著名品牌一项，名称：作为主要起草单位制修订的已批准发布标准数量和名称国际、国家、行业标准总数项。国际标准项；国家标准项；行业标准项。名称：（请填写代表性标准，不超过5项）六、特色化（省级主管部门自主设定）属于本省重点产业领域情况
5、（满分4分）A.属于X省“2+6+N”重点产业领域（4分）B.属于市级主导产业（3分）C.属于县（市、区）主导产业（2分）D.不属于以上情况（0分）企业特色化生产经营情况（可累计得分，最高不超过6分）A.企业近三年获得省级以上两化融合示范企业或管理创新示范企业称号（6分）B.企业近三年获得省级以上绿色工厂称号（6分）C.企业获得武器装备科研生产单位保密资格、武器装备科研生产许可（备案）或装备承制单位资格（6分）D.企业已上市（6分）E.企业为产业链龙头企业配套（3分）F.企业有上市计划，且纳入映山红企业名单。（3分）G.企业近三年在“创客中国”中小企业创新创业大赛、工业设计大赛等市级以上创新创
6、业大赛中获奖（3分）H.属于省级国家级（培育、特色）产业集群、中小企业特色产业集群或小型微型企业创业创新示范基地内的企业（3分）1.不属于以上情况（0分）主导产品特色化情况（可累计得分，最高不超过5分）A.产品通过发达国家和地区产品认证（国际标准协会行业认证）（5分）B.获评X省优秀新产品或“赣出精品”（5分）C.产品纳入X省首台（套）重大技术装备推广应用指导目录（5分）D.细分市场占有率在全省前十位（3分）E.掌握特色工艺、技术、配方或服务（2分）F.不属于以上情况（0分）七、创新能力建立研发机构级别口国家级一个省级个市级个口市级以下一个未建立研发机构拥有与主导产品有关的I类知识产权情况1类
7、知识产权总数项，包括I类高价值知识产权项。属于自主研发的I类知识产权项。其中发明专利项；植物新品种项；国家级农作物品种项；国家新药项；集成电路布图设计专有权项。拥有与主导产品有关的11类知识产权情况11类知识产权总数项。其中软件著作权项；实用新型专利项；外观设计专利项。近3年是否获得国家级科技奖励否是如是，请填写：年份年，名称,排名近3年是否获得省级科技奖励否是如是，请填写：年份年，名称,排名近3年进入“创客中国”中小企业创新创业大赛全国500强企业组名单否是如是，请填写：年份年，排名八、其他（省级主管部门自主设定）企业总体情况简要介绍其他材料（附件）真实性声明以上所填内容和提交资料均准确、真
8、实、合法、有效、无涉密信息，本企业愿为此承担有关法律责任。法定代表人（签名）：（企业公章）：评价指标得分评分结果专业化指标（满分25分）1.上年度主营业务收入总额占营业收入总额比重（满分5分）分分2.近2年主营业务收入平均增长率（满分10分）分分3.从事特定细分市场年限（满分5分）分4.主导产品所属领域情况（满分5分）分精细化指标（满分25分）5.数字化水平（满分5分）分6.质量管理水平（满分5分）分7.上年度主净利润率（满分10分）分分8.上年度资产负债率（满分5分）分分特色化指标（满分15分）9.1属于本省重点产业领域情况（满分4分）分9.2企业特色化生产经营情况（满分6分）分9.3主导产品特色化情况（满分5分）分创新能力指标（满分35分）10.与企业主导产品相关的有效知识产权数量（满分10分）分IL上年度研发费用投入（满分10分）分12.上年度研发人员占比（满分5分）分13.建立研发机构级别（满分10分）分总计分分
