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1、宫内感染的病因学及发病机制争论进展妊娠期母体免疫监护作用下降，且绒毛的滋养细胞并非完整无缺，其上可有小的裂隙，因此病原体可自颈管提升，经胎膜而导致宫内感染；或经母血到胎盘，以及罕见经羊水穿刺、绒毛采样、羊膜腔镜、宫腔内胎儿脐血采样、宫腔内胎儿输血或手术而导致感染，即血行性感染JL2】两者都易导致围生儿感染侬。1、上行性感染1.1 病原体多为B族链球菌和梭形杆菌、解胭支原体、大肠杆菌、类大肠杆菌、脆弱类杆菌、衣原体、人乳头瘤病毒、单纯疱疹病毒、滴虫、白色念珠菌及导致细菌性阴道病的多种厌氧菌卬巴1.2 发病机制1.2.1 上行性宫内感染多导致绒毛膜羊膜炎、绒毛板炎及脐带炎。早产和胎膜早破与宫内感染
2、亲密相关。在全部发生胎膜早破的因素中，至目前的观看，细菌性感染最为重要。在早产胎膜早破中，约40%有绒毛膜羊膜炎的临床症状，约70%有绒毛膜羊膜炎的证据。宫内感染是早产伴有或不伴有胎膜早破的重要缘由，约占有早产的25%30%SqGoncalves等切报道宫内感染最常见的微生物是解曝支原体、梭形杆菌属和人支原体。胎膜裂开后，病原体从阴道、宫颈部上行，经裂开的胎膜裂隙进入宫腔；胎膜未破者，病原体从阴道、宫颈部提升横向侵入蜕膜、平滑绒毛膜、羊膜，继而进入宫腔。SChendel报道有绒毛膜羊膜炎者,其早产儿及足月产儿脑瘫的危急分别增高2倍和5倍;伴有脑瘫的早产儿和足月儿，其羊水中和新生儿中细胞因子水平
3、校对比组显著提高，是宫内感染的反应。Saliba等心报道从临床、流行病学及试验室争论证明,脑白质损伤,特殊是室周白质软化的缘由是多因素的,而宫内感染是最重要的产前因素。Berger等加】报道上行性宫内感染可致围生儿的脑损伤。Duggan等口2】报道脐血中细胞因子IL-6,IL-l,IL-10,TNFaRCD45RO(+)T淋巴细胞浓度增高预示胎儿脑内有病变。1.2.2 胎膜早破可能的缘由胎膜早破的缘由与胎膜本身的病变，感染，羊膜腔内压力过高和子宫颈口关闭不全有关。现重点争论宫内感染与胎膜早破的关系。胎膜早破可能导致宫内感染,而感染又是胎膜早破的主要病因之一，二者互为因果关系。阴道内的许多细菌可
4、产生蛋白酶、胶质酶和弹性蛋白酶。这些蛋白酶均可降解胎膜的基质及角质,导致胎膜早破;羊膜、绒毛膜及蜕膜的巨嗜细胞均含有过氧化酶活性，细菌感染时,其副产品中许多自由基的消失可破坏局部组织，使胶质肽链消失裂隙，导致胎膜早破；细菌可削减宫颈IgA及IgG的活性，使粘蛋白酶活性增加，粘液量削减，易于发生胎膜早破；ShObOkShi等【评估ILl,IL6,TNFa,IFNy,EGF在早产胎膜中早破伴有和不伴有宫内感染者中的发病机制，结果显示几乎全部胎膜早破伴感染者，羊水中IL-4,IL-6,TNFaJFNy5EGF均增高，其中半数血清细胞因子增高。但Poniedzialek等报道母体血清口/浓度在羊水指数
5、(AFI)50mm者高于AFI50mm者，而ILl,TNFa,差异无显著性意义。现已证明胎儿的白细胞也参加炎症的反应过程,胎儿白细胞也产生IL邛,胎儿的其他细胞因子浓度均超过成人；此外，胎膜中尚有花生四烯酸的前身，包括磷脂酰基醇、磷脂酶A2及C,这些磷脂可经细菌降解，其终末产物为前列腺素F2和E2,可刺激子宫收缩，导致胎膜早破Uq2血行性感染2.1 病原体2.1.1 细菌血行性的细菌感染远较上行性的细菌性感染少见，病原体多为凝固酶阳性的葡萄球菌、链球菌、肺炎双球菌、李斯特菌、梅毒等。2.1.2 病毒巨细胞病毒、疱疹病毒、水痘带状疱疹病毒、柯萨奇病毒、微小病毒、风疹病毒、脊髓灰白质炎病毒、肝炎病
6、毒、麻疹、腮腺炎、人免疫缺陷病毒等。2.1.3 其他弓形虫、结核杆菌、疟原虫等。2.2 发病机制母体菌血症或病毒血症时，病原体经血流侵入绒毛间隙；子宫内膜或肌层的局部感染灶侵入并突破蜕膜进入绒毛间隙；腹腔内感染灶通过输卵管经宫腔侵入蜕膜进入绒毛间隙；羊膜腔穿刺、绒毛采样、羊膜腔镜、宫腔内胎儿脐血采样、输血或手术将病原体带入羊膜腔，从胎儿逆行播散等。其中母体病毒血症为主要的血行性发病机制。胎盘的病变多表现为绒毛炎5巴2.2.1 细菌性感染微生物先经母体肺和肠道侵入引起母体菌血症后，经胎盘垂直传播给胎儿，故胎儿败血症相对发生较晚。2.2.2 病毒性感染病毒血症的病原体从母体血流经子宫动脉进入绒毛间
7、隙，经胎盘垂直传播给胎儿。此外，病毒可直接造成滋养细胞死亡、绒毛间质组织损伤或子宫胎盘血管病变，毒素亦可损伤胎盘组织或血管，而导致胎儿感染。现将常见者列举如下。CMV：近年已被列入性传播性疾病，可通过接吻、性交传播。CMV进入人体后，可借助淋巴细胞或单核细胞播散全身，几乎全部体液中均含有CMV。2.0%2.5%孕妇被原发感染，40%经胎盘垂直传播水痘带状疱疹病毒（VZV）:虽与HSV同属疱疹毒科，但发病机制不同，VZV感染是全身性的，经胎盘垂直传播。孕妇在1320孕周感染VZV后，其宫内感染率达2%柯萨奇病毒：存在于患者和柯萨奇病毒携带者的咽部，还可存在于脑脊液、血液、心包液、心肌中。病毒通常
8、从患者的粪便和鼻咽分泌物中排出。主要是通过消化道途径传播，呼吸道排出的分泌物也可能传播。孕妇感染柯萨奇病毒后，病毒经胎盘传播给胎儿肝炎：由于甲型肝炎病毒血症时间短,且无甲型肝炎病毒携带者,故胎儿感染者罕见;无症状的乙型肝炎感染在低危人群中的发生率为0.66%；丙型肝炎病毒虽有从母体慢性感染传染给胎儿者，但较少见。乙型肝炎病毒经胎盘传播者9%36%【以近来已在全部无症状携带者的胎盘中检出乙型肝炎核心抗原（HBcAg）,位于滋养细胞和霍夫包细胞中，也见于绒毛毛细血管内皮细胞和纤维母细胞中。胎儿也可被吞食的羊水感染。风疹病毒：风疹病毒经患者的口、鼻及眼分泌物，直接传播或经呼吸道飞沫传播，孕妇感染后，
9、病毒进入呼吸道，侵害上呼吸道粘膜,在上皮细胞内复制，引起局部炎症，继而颈部、须下绒毛血管内皮细胞，血管栓塞或染色体受损而危及胎儿%人免疫缺陷病毒(InV)：孕妇患HIV者，通过母体HIV病毒血症，经胎盘直接传播给胎儿。感染HIV者早孕绒毛培育，证明有CD4及HIV抗原存在。文献报道胎盘中有罕见的肿瘤转移时，提示HIV感染存在的可能微小病毒Bl%可能引起孕妇的传染性红斑，该病毒是被红细胞系细胞培育的，且仅有红细胞膜P抗原者易感，病毒经胎盘传播至胎儿，可能引起胎儿水肿卬。李斯特菌：是一种厌氧性杆菌，可散发流行，一旦感染往往呈典型的急性炎症。由于李斯特菌胎盘炎往往同时伴有绒毛膜羊膜炎，故至今尚未完全
10、清晰是上行性感染抑或血行性感染，或两者同时存在。弓形虫：人类感染弓形虫病有两种途径，或被感染的猫粪虫卵所污染；或进食了生的感染肉类(猪、羊肉)的囊泡和滋养体。弓形虫经口或经血行进入人体后，在局部繁殖并侵入局部淋巴结，继而经血行播散至全身。孕妇感染后，消失弓形虫血症，弓形虫通过胎盘传给胎儿。梅毒：属性传播疾病，梅毒螺旋体在孕早期就可通过胎盘传播给胎儿。晚期霉素虽然通过性接触一般已无传染性，但妊娠时仍可传播参考文献1陈中年，杜心谷，刘伯宁主编。妇产科病理学。上海：上海医科高校出版社，1998.3422曹泽毅主编中华妇产科学北京：人民卫生出版社，1999.433,6053陶文琪，刘伯宁围生儿尸检50
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