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1、异位妊娠手术治疗单病种质量控制查检表患者姓名住院号出院科室主管医师质控内容质?控时间：EP-I患者入院病情评估高位因素评估高危因素的选择口既往有过1次异位妊娠病史既往有过2次异位妊娠病史口输卵管损伤史口盆腔炎性疾病史口盆腔或输卵管手术史口不孕症病史吸烟史口年龄35岁VF-ET使用宫内节育器带环妊娠口其他无法确定或记录妊娠周数口42天口42-56天口56天腹痛的程度选择口无口隐痛口剧痛生命体征是否平稳口血流动力学不稳定,低血压（1006OmmHg）口血流动力学不稳定,心、动过速（100次/分）口生命体征稳定口无法确定或记录超声诊断超声检查途径选择口经腹超声口经阴道超声超声检查描述口附件区可见含有
2、卵黄囊和（或）胚芽的宫外孕囊口附件区独立于卵巢的肿块或包含低回声的肿块口宫腔内囊性结构提示宫内妊娠口宫腔内见无回声囊性结构、附件区未见包块口无阳性记录口其他子宫内膜厚度（mm）输卵管妊娠包括最大径线口3cm3-5cm5cm口无法确定或无记录盆腔内出血量最大径线3cm3-6cm6cm口无法确定或无记录.病情评估与知情同意患者是否有生育要求是否是否有保留子宫意愿口是口否到院首次B超检查提示异位妊娠征象报告的时间：年月日时分-hCG测定值以及相关比值口静脉血hCG测定值口腹腔血hCG测定值阴道血hCG测定值尿hCG测定值到院首次BhCG测定报告时间口血清hCG阴道超声阈值口腹腔血与静脉血hCG比值口
3、静脉血与阴道血hCG比值后穹隆或腹腔穿刺是否进行穿刺是口否穿刺部位口后穹隆穿刺口腹腔穿刺口无法确定或无记录到院首次穿刺时间年月日时分治疗方式的选择口紧急手术需紧急手术的病情严重程度评估口血流动力学不稳定口存在异位妊娠病灶可能或即将破裂的表现口腹腔内出血表现其他口无法确定或记录择期手术口药物治疗口期待治疗EP-2手术治疗情况手术指征的选择口生命体征不稳定，输卵管妊娠破裂症状有药物治疗的绝对禁忌证口药物治疗失败需手术治疗药物治疗失败需手术治疗药物治疗相对禁忌证，经考虑行手术治疗临床病情稳定，或与其他有指征的手术同时进行其他手术方式的选择口开腹口腹腔镜手术持续时间（min）EP-3围手术期预防性抗菌
4、药物使用情况是否使用预防性抗菌药物：是口否（药物治疗的患者阴道出血7天口腹腔内积血N7天，未完全吸收口不使用者）防性抗菌药物选择口青霉素类口多西环素类口大环内酯类口第一代或第二代头狗菌素类口瞳诺酮类B内酰胺类邛内酰胺酶抑制剂口碳青霉烯类及替加环素等特殊使用级抗菌药物口其他使用首剂抗菌药物起始时间：年月日时分术中追加抗菌药物：口是（指征手术时间是否N3小时口术中出血是否N1500ml）口否5 .术后抗菌药物停止使用时间：年月日时分6 .使用抗菌药物时间使用时间分层：24小时48小时72小时EP-4输血量术中腹腔内出血量（ml）:是否实施输血：是口否（是否自体输血口是口否；用血类别全血口成分血；输
5、血量（ml）:L是否实施储存式自体输血口是口否）EP-5术后并发症与再手术情况是否有治疗中/治疗后并发症：是否手术并发症口术后肺栓塞口术后深静脉血栓口术后败血症口术后出血或血肿口伤口裂开口术后24小时猝死口术后呼吸道并发症口术后胜利代谢紊乱口手术/操作相关感染口术中异物遗留口麻醉并发症口输注/输血反应口压疮影响程度选择口按时出院延迟出院口转科继续治疗口死亡是否再手术口是口否口不确定EP-6手术切口愈合情况手术野皮肤准备常用准备方法剪刀清除口手动/电动削刀刮刀口清洁口脱毛剂使用含菌剂（三氯生）缝线抗菌薇乔口抗菌普迪思口抗菌单乔口其他口不使用手术切口类别选择口O类类类口类切口愈合情况：甲级愈合口乙
6、级愈合丙级愈合深部感染EP-7离院方式住院天数：术后住院天数离院方式：口医嘱离院医嘱转院口医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院口非医嘱离院EP-8住院期间为患者提供健康教育及出院指导术前辅导异位妊娠对生育的影响，再次宫外孕可能当前病情、可采取的的治疗方法口输血及自体输血相关问题口可能的疾病转归口MTX治疗期间避免摄入酒精和含叶酸维生素；避免日晒术后辅导 术中情况 术后情况 术后血B-HCG监测出院告知五要素口交与出院小结并告知出院时风险因素 告知其出院带药相关信息 告知发生紧急情况时求援治疗途径口告知何为风险因素及紧急情况：告知患者如果突然再次出现异位妊娠症状(停经、阴道出血、腹痛、，重者有晕厥
7、和休克)，休息仍不能缓解，且有加重时，应紧急就医告知出院后仍在保守治疗期间，有可能发生异位妊娠破裂的风险强调在此次治疗未确定完全成功前不可再次妊娠口无法确定或无记录EP-9患者对服务的体检和评价患者术后对服务的体检与评价口是口否整体医院评级9-10分7-8分6分以下患者推荐口肯定会推荐这家医院可能会推荐这家医院口可能或肯定不会推荐这家医院病房、床单元和卫生间清洁度口总是干净口经常干净口有时或从不干净医生沟通口总是很好沟通口经常很好沟通口有时或从不很好沟通护士沟通口总是很好沟通口经常很好沟通口有时或从不很好沟通药师沟通口总是很好沟通口经常很好沟通口有时或从不很好沟通康复计划口出院后提供了在家康复期间应该做什么信息口只告知计划而无具体信息口未告知膳食评价9-10分7-8分6分以下UM-IO住院费用住院总费用：患者自负费用：总药费：抗菌药物费用：一次性耗材费用：签名：说明：1.期待治疗的指征：无腹痛或合并轻微腹痛的病情稳定患者超声未提示有明显的腹腔内出血(3牖卵管妊娠肿块平均直径不超过30mm且无胎心管搏动血hCG水平1000-2000UL患者知情同意(6)其他(用文字说明)(7)无法确定或无记录
