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1、护理上消化道出血患者上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道(食管、胃、十二指肠、胰、胆等病变)引起的出血，以及胃空肠吻合术后的空肠病变出血。是临床常见急症，死亡率高达8%-13.7%o病因1、上胃肠道病变(1)食管疾病：食管炎、食管癌、食管溃疡；各种物理性和化学性的食管损伤；(2)胃十二指肠疾病：消化性溃疡、急性胃黏膜损害、慢性胃炎、胃黏膜脱垂胃癌、胃手术后的病变等；(3)空肠疾病：胃肠吻合术后空肠溃疡、空肠克隆病等；2、门静脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂或门静脉高压性胃病：(1)肝硬化：各种病因引起肝硬化；(2)门静脉阻塞：门静脉炎、门静脉血栓形成、门静脉受临近肿块压迫；3、上消化道邻近器官
2、或组织的疾病:（1）胆道出血：胆囊或胆管结石或癌症、胆道蛔虫症、术后胆总管引流管造成胆道受压坏死、肝癌、肝脓肿;（2）如胰腺癌、急性胰腺炎并发脓肿破溃入十二指肠；（3）其他：主动脉瘤、肝或脾动脉瘤破入食管、胃或十二指肠、纵膈肿瘤或脓肿破入食管；4、全身性疾病：（1）血液病：白血病、ITP.血友病、DIC等；（2）尿毒症：急慢性肾功能衰竭末期；（3）血管性疾病：动脉粥样硬化；过敏性紫瘢等；（4）结缔组织病：结节性多动脉炎、SLE等；（5）应激性溃疡：败血症、休克等引起的应激状态；（6）急性感染：流行性出血热、钩端螺旋体病等；临床表现呕血与黑便是上消化道出血的特征性表现。幽门以上出血常有黑便和呕血
3、，幽门以下出血常为黑便。出血量少而速度慢可仅见黑便出血量大而速度快可因血液反流入胃引起呕血呕血咖啡渣样：血液经胃酸作用形成正铁红素所致。鲜红或有血块，出血量大，未经胃酸充分混合即呕出。黑便柏油样：血红蛋白的铁经肠内硫化物作用形成硫化铁，暗红甚至鲜红色，出血量大，血液在肠内推进快。失血性周围循环衰竭上消化道大量出血时常发生急性周围循环衰竭，当出血量超过IOOomI且速度快者，可引起头昏、心悸、出汗、口渴、晕厥、脉搏细速、脉压变小、血压下降、如果不及时治疗，进而出现皮肤湿冷、花斑，患者精神萎靡或烦躁，重者反应迟钝、意识模糊。(1)起初表现：头晕乏力、心悸出汗、恶心、晕厥(2)休克早期：呼吸增快、脉
4、压下降、血压正常（3）休克期：症状进一步加重、皮肤厥冷苍白、意识障碍、尿量下降。发热大量出血后，多数患者在24小时内出现发热，一般不超过38.5t,持续3-5天。原因可能为：循环血容量减少：急性周围循环衰竭，导致体温调节中枢功能障碍失血性贫血其他：如有无并发肺炎等氮质血症肠性氮质血症周围循环衰竭：周围循环衰竭致肾血流量和肾小球滤过率下降肾功能衰竭：休克时间过长导致肾功能衰竭贫血患者可出现面色苍白、伴头晕、心悸。程度取决于失血量、出血前有无贫血、出血后液体平衡状态因素出血早期血象检查无变化，3-4小时后组织液渗入血管内使血液稀释才出现贫血出血24小时内网织红细胞即见增高，出血停止后逐渐降至正常，
5、如出血不止可持续升高实验室检查血常规测定生化测定大便潜血等内镜检查出血后24-48小时内紧急内镜检查，可直接观察出血部位获得病因诊断，同时对出血灶进行止血治疗X线领剂检查对明确病因有价值及早发现尚未排出的黑便目前主张检查宜在出血停止且病情基本稳定数天后进行其他同位素扫描检查选择性腹腔动脉肠系膜上动脉造影吞线试验诊断要点1、有无合用某些药物致粪便变黑3、有休克而无呕血与黑便、如不能排除上消化道出血，应作直肠指检，4、肝硬化患者未必都是食管胃底静脉破裂出血治疗要点采取积极措施，补充血容量，纠正水电解质失衡。预防和治疗失血性休克，给与止血治疗，同时进行积极的病因诊断和治疗补充血容量止血1、药物止血治
6、疗2、三腔二囊管压迫止血3、内镜直视下止血手术治疗护理诊断体液不足：与消化道大量出血引起活动性体液丢失、酸碱平衡失调、液体摄入量不足等有关置管后的护理(1)置管期间每12小时放气一次，每次休息10-30分钟后再次注气(2)放气的顺序：放松牵引、抽空食管气囊、抽空胃气囊(3)放气后给患者口服石蜡油30ml、然后将管送入5cm.固定好三腔胃管(4)气囊放气后胃管再次引出血性液体者，提示有活动性出血，需再次充气牵引，若48小时后，胃内仍有新鲜血液流出，说明压迫止血无效，应做好紧急手术止血准备(5)出血停止后，气囊放气观察24小时，无出血后放可拔管5、饮食护理活动无耐力：与血容量减少有关有受伤的危险：
7、与误吸、窒息、血液返流入气管有关排便异常：与进食减少、黑便等有关恐惧：与消化道大量出血、健康受到威胁有关知识缺乏：缺乏有关病因和防治知识有关护理目标1、病人无脱水征，生命体征恢复正常2、病人活动耐力逐渐恢复3、病人无误吸窒息4、病人出血停止，保持大便排泄正常5、病人能描述疾病的症状和治疗，运用有效方法缓解心理反应6、病人能够叙述相关疾病的诱因及预防护理措施1、休息与体位（1）大出血时病人绝对卧床，平卧时，将下肢略抬高，以保证脑部供血。保持呼吸道通畅，呕血时头偏向一侧，避免误吸。必要时给与吸氧，心电监护（2）病情缓解期，应适当活动，劳逸结合，以不感到疲劳为宜（3）有夜间疼痛时，指导病人加服抑酸剂
8、，以保证夜间睡眠2、治疗护理(1)建立多组静脉通道，快速补液，立即配血(2)输液开始快，必要时测定中心静脉压避免因输液、输血过多、过快而引起急性肺水肿，对老年患者尤其注意(3)对肝病患者忌用吗啡。巴比妥类药物。观察治疗效果及不良反应。准备好急救用品、药物。(4)观察疗效3、心理护理(1)抢救工作迅速而不忙乱以减轻患者的紧张情绪(2)解释各项检查、治疗措施，以取得患者的良好配合(3)经常巡视，呕血或黑便后及时清除血迹、污物(4)关心病人，大出血时陪伴患者，使其有安全感(5)说明安静休息有利于止血，解答患者或家属疑问，以减轻他们的疑虑4、三腔气囊管的护理置管前的护理(1)插管前仔细检查，确保各管腔
9、通畅并做好标记，检查两气囊无漏气后抽尽囊内气体，备用(2)插管前做好解释工作，指导病人插管前后的配合及注意事项，并签署知情同意书(3)插管前口服石蜡油20ml,并用石蜡油充分润滑管壁，插至65cm时抽吸胃液，确保在胃内(4)遵医嘱分别向胃囊食道囊注气，将三腔管向外牵拉，直至感觉有弹性阻力，表明胃气囊已压于胃底贲门部，用0.5KG重的沙袋，通过滑轮装置牵引固定三腔管(5)置管后接胃肠减压器，观察有无继续出血置管后的护理(1)置管期间每12小时放气一次，每次休息10-30分钟后再次注气(2)放气的顺序：放松牵引、抽空食管气囊、抽空胃气囊(3)放气后给患者口服石蜡油30ml、然后将管送入5cm、固定
10、好三腔胃管（4）气囊放气后胃管再次引出血性液体者，提示有活动性出血，需再次充气牵引，若48小时后，胃内仍有新鲜血液流出，说明压迫止血无效，应做好紧急手术止血准备（5）出血停止后，气囊放气观察24小时，无出血后放可拔管5、饮食护理消化性溃疡（1）出血停止后，进温凉清淡、无刺激的流质饮食（2）少量出血无呕吐者，可进温凉、清淡流食（3）逐渐改为营养丰富、易消化，无刺激性半流质软食，开始少量多餐，后改为正常饮食食管胃底静脉曲张（1）急性大出血伴恶心、呕吐者应禁食（2）止血停止后2天后渐进高蛋白，高热量，高维生素的冷流质饮食。有腹水的患者限制钠的摄入。出现肝性脑病的患者应限制蛋白质摄入，避免粗糙，坚硬，
11、刺激性食物，应细嚼慢咽，防止损伤曲张静脉而再次出血。6、安全护理(1)轻症患者可起身稍活动，可上厕所大小便，但应注意活动性出血(2)患者常在排便时或便后起立时晕厥，故应嘱患者：坐起，站起时动作缓慢。出现头晕心慌，出汗时立即卧床休息，并告知护士。必要时由护士陪同入厕或暂时改为在床上排泄。(3)重症患者应多巡视，并用床栏加以保护。7、生活护理(1)限制活动期间，协助患者完成个人日常生活活动。如进食，口腔清洁，皮肤清洁，排泄。勿使患者用力而再次出血。(2)呕吐后应及时漱口(3)卧床者，特别是老年人和重症患者，注意预防褥疮。排便次数多者注意肛周皮肤清洁干燥。8、健康教育(1)帮助病人和家属掌握有关疾病的病因和诱因，预防治疗知识，以减少再度出血的危险(2)合理饮食少量多餐，每餐不宜过饱，进食富于营养易消化的饮食，以面食为主并进行充分咀嚼(3)注意生活起居要有规律，劳逸结合，保持乐观情绪，保证身心休息，避免长期精神紧张，过度劳累(4)应戒烟，戒酒，应在医生指导下用药，勿自我处方(5)患者及家属应学会早期识别出血征象及应急措施(6)定期门诊随访，如上腹疼痛节律发生变化或加剧，出现呕血，黑便时，应立即就诊
