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1、（概况表）工程主管部门设区市县（市、区）口设区市直管口县（市、区）管理工程名称工程地点建筑面积（m1）合同造价（万元）完成投资（万元）合同开工日期年月曰实际开工日期年月曰合同竣工日期年月曰合同工期（天）形象进度（天）检查日期年月曰建设单位监理单位施工单位序号内容应检查项实际检查项B符合项C不符合项D符合率A检查人施工单位1工程质量102安全管理173模架和脚手架工程184起重机械395基坑土方开控及支护工程146临时用电167安全防护158环境保护209施工消防（平安创建）13合计162/监理单位19备注检查符合率A=ZC/ZB。苏州市房屋市政工程质量安全环保综合大检查检查用表建设单位项目负责
2、人: 施工单位项目经理： 检查专家：（二）序号规定检查项检查情况符合不符合1按设计图纸施工，无擅自修改工程设计；无违反施工技术标准施工，特别是强制性技术标准2无使用不合格的建筑材料、建筑构配件和设备（预拌砂浆使用情况、有无使用“海砂”、“瘦身钢筋”、“地条钢”、“问题电缆”及被淘汰、不合格的砖瓦产品等）：按规定对涉及结构安全的工程材料进行检测（原材料见证取样试验、检测记录和报告）3施工组织设计或专项施工（含住宅工程质量通病防治）方案按要求进行编制、审批及执行4按要求经监理工程师签字后进入下一道工序施工5技术交底记录；定位放线、沉降观测、标高及结构尺寸记录齐全6混凝土（砂浆）配合比、拌制工艺及塌
3、落度试验记录齐全7工序报验及分项、分部验收记录齐全8分项、分部质量验收记录齐全9混凝土预制桩规格、尺寸、型号满足建筑桩基技术规范、预应力混凝土管桩基础技术规程、预应力混凝土管t技术标准要求；具备生产企业登记手续、预制桩型式检验报告、产品合格证、工程质量检测报告10抽查工程实体质量情况其他存在问题（工程质量）监理单位项目总监:（三）建设单位项目负责人: 施工单位项目经理： 检查专家：（安全管理）序号检查项检查情况符合不符合1总包单位按规定将工程发包给有相应资质和安全生产许可证的分包单位2总包与分包单位签订安全生产协议书，明确职责并签字盖章3项目部按规定配备专职安全生产管理人员4施工单位项目负责人
4、、专职安全生产管理人员按规定取得安全生产考核合格证书5特种作业人员按规定取得建筑施工特种作业人员操作资格证书6施工单位按要求落实“苏安码”申领要求，现场无未申领和“红码”从业人员7施工单位落实“晨会”制度，按要求上传活动照片至“苏州市建筑施工安全管理系统”8建立安全生产责任制和目标考核制度，内容齐全9项目经理认真履行带班制度，并有记录和签字10按规定编制并审核施工组织设计中的安全技术措施11按规定编制危险性较大的分部分项工程清单12按规定编制审核危险性较大的分部分项工程专项施工方案,超过一定规模危险性较大的分部分项工程专项施工方案经专家论证通过，实施前按照规定进行技术交底，按规定组织对危险性较
5、大的分部分项工程安全验收13危险性较大的分部分项工程施工过程中，施工单位指定专人进行现场监督和监测I1按规定单独列支和使用安全防护和文明施工措施费15建立建筑安全隐患排查制度，按规定对隐患及时进行排查整改16制定有针对性的生产安全事故应急救援预案，并组织演练17按要求使用承插型盘扣式模板脚手架其他存在问题小计共检查项，符合项，不符合项项目名称:监理单位项目总监:检查Id期:（四）（模架和脚手架工程）项目名称:序号检查项检查情况符合不符合一、内业资料检查1模架工程施工单位具有相应的专业资质并取得安全生产许可证2模架工程按照规定编制审批安全专项施工方案3超过一定规模的模架工程安全专项施工方案按规定
6、进行专家论证4安全专项施工方案变更符合相关程序5整体提升脚手架、自升式模板等经检测合格并进行使用登记6安全技术交底齐全、验收资料齐全7架体主要构配件有质量证明和检验报告8架子工等特种作业人员持证上岗二、实体检查9落地式脚手架基础符合要求并有排水措施10脚手板铺设、施工层防护栏杆和挡脚板设置符合要求11剪刀撑或斜杆设置位置等符合要求12悬挑梁规格、锚固支座符合要求13悬挑部位有封闭措施14连墙件设置和构造符合要求15扣件螺栓拧紧力矩符合规范要求、盘扣架插销按规定锁紧16脚手架与建筑物间间距按规定进行防护17模板支撑架架体基础、扫地杆距离、水平杆及立杆间距符合要求，自由端长度不超过规范要求18混凝
7、土输送泵管、卸料平台、模板支撑、物料提升机附墙件等不得与脚手架连接其他存在问题小计共检查项，符合项，不符合项监理单位项目总监:建设单位项目负责人:施工单位项目经理：检查专家：（五）（起重机械）项目名称:序号检查项检查情况符合不符合一、内业资料检查1起重机械安装拆卸单位具有相应的资质等级2起重机械安装拆卸工程按照规定编制和审批安全专项施工方案（超过一定规模的起重机械安装拆卸工程安全专项施工方案进行了专家论证）3多塔作业制定专项施工方案并通过审核、审批4按“一机一档”对起重机械进行管理5起重机械司机、信号司索工及安装拆除工持证上岗6起重机械产权备案、安装告知、安装验收、使用登记、检测报告等齐全有效
8、7起重机械租赁、拆装合同，安全管理协议齐全8起重机械安装、加节、附着、拆除等符合规定9起重机械按规定进行维护保养，并留有记录10安全技术交底齐全11验收资料齐全二、实体检查（一）塔式起重机12塔式起重机载荷、行程、起升、回转、变幅等安全装置齐全、灵敏有效13塔式起重机采用TN-S接零保护系统供电14塔式起重机基础（轨道）排水通畅，并与基坑保持安全距离15塔式起重机避雷接地装置牢固可靠，符合规定16塔式起重机与架空线路安全距离符合规范要求17塔式起重机主要承重结构无开焊、开裂、变形、严重锈蚀18塔式起重机连接螺栓、销轴等连接件符合规范要求19塔式起重机钢丝绳、吊索具的规格、使用符合规范要求（二）
9、口施工升降机口物料提升机20地面防护围栏符合规范要求21停层平台等防护设施符合规范要求22按规定安装起重量限制器、防坠安全器，且灵敏有效23安装极限开关、上限位开关及下限位开关等安全装置灵敏有效24钢丝绳的规格、使用符合规范要求25附墙架采用标准产品且已进行设计计算26连接螺栓、销轴等连接件符合规范要求27吊笼门符合相关规范要求（三）高处作业吊篮28防坠安全锁标定符合要求29上限位装置符合要求30安全绳安全带固定位置符合要求31支座设置（结构）符合要求32前梁外伸长度符合要求33配重件重量检查符合要求34悬挂机构前支架与支撑面相互位置符合要求35工作钢丝绳符合要求36安全钢丝绳符合要求37吊篮
10、篮体安装符合要求38防护栏杆、防护顶板符合要求39吊篮内作业人员数量符合要求其他存在问题小计共检查项，符合项，不符合项建设单位项目负责人：监理单位项目总监:施工单位项目经理：检查专家：（六）（基坑土方开挖及支护工程）项目名称:序号检查项检查情况符合不符合一、内业资料检查1基坑工程施工单位具有相应的资质等级2基坑工程按照规定编制和审批安全专项施工方案3超过一定规模的基坑工程安全专项施工方案进行专家论证4安全技术交底齐全有效5验收资料齐全有效6基坑监测由建设单位委托有资质的第三方监测7基坑监测数据符合设计或规范要求二、实体检查8桩孔、沟槽、基坑须采取有效防护措施9基坑内设置可靠稳定的上下通道10基
11、坑坡顶、坡面和坡底有适当的排水措施11基坑支护结构完整12基坑坡顶地面无明显裂缝13基坑边沿堆放土方料具等安全距离符合要求14支撑梁上堆放物料、工具采取有效措施保障操作安全和防止坠落其他存在问题小计共检查项，符合项,不符合项建设单位项目负责人：监理单位项目总监:施工单位项目经理：检查专家：苏州市房屋市政工程质量安全环保综合大检查检查用表（七）（临时用电）项目名称:序号检查项检查情况符合不符合一、内业资料检查1编制临时用电施工组织设计，并履行审核、审批手续2总包单位与分包单位订立临时用电管理协议，明确安全责任3安全技术交底资料齐全、有效4临时用电工程经总包单位、安装单位、使用单位等相关单位的安全
12、、技术、工程人员进行验收5建立临时用电台账，检查记录齐全6临时用电工程电工持证上岗二、实体检查7外电防护设施设置符合要求8施工现场专用电源中性点直接接地的低压配电系统采用TN-S系统9配电系统采用三级配电、二级保护10配电室、配电装置布设符合规范要求11三级箱满足“一机一闸一漏一箱”12各级电箱箱体张贴有名称、用途、分路标记及系统接线图13配电设备、线路采取可靠防护措施14漏电保护器参数符合要求15现场潮湿及特殊场所按规范采取安全电压16重复、防雷等接地装置符合要求其他存在问题小计共检查项，符合项，不符合项建设单位项目负责人：监理单位项目总监:施工单位项目经理：检查专家：苏州市房屋市政工程质量
13、安全环保综合大检查检查用表（八）(安全防护)项目名称：序号检查项检查情况符合不符合一、内业资料检查1安全帽、安全带、安全网等安全防护用品具有产品质量合格证2悬挑式物料钢平台、移动式操作平台安装、使用和拆除安全技术交底资料齐全有效3悬挑式物料钢平台制定专项施工方案，并履行审核、审批手续4悬挑式物料钢平台验收合格，资料齐全二、实体检查5作业人员正确使用安全帽、安全带6施工现场临边设置不低于L2米的防护栏杆7施工现场安全防护网设置符合相关标准规范要求8施工现场楼梯口和预留洞口防护符合要求9通道口搭设的防护棚严密、牢靠，防护棚长度符合坠落半径要求10电梯井口有可靠的洞口防护措施，电梯井内每隔两层且不大
14、于IOnl设置一道水平安全网Il塔吊回转半径范围内的作业、生活场地按要求搭设防护棚12悬挑式物料钢平台在明显处设置荷载限定标牌13悬挑式物料钢平台斜拉杆或钢丝绳按规定设置14悬挑式物料钢平台的下部支撑或上部拉结点设置符合要求15移动式操作平台组装符合设计要求，四周按要求设置防护栏杆和登高扶梯其他存在问题小计共检查项，符合项，不符合项建设单位项目负责人:施工单位项目经理：检查专家：监理单位项目总监：检查FI期：年月日苏州市房屋市政工程质量安全环保综合大检查检查用表（九）（环境保护）项目名称:序号检查项检查情况符合不符合一、内业资料检查1制定扬尘防治专项施工方案并按要求进行审核备案2办理污水排入排
15、水管网许可证并按要求接入城市污水管网排放污水3按要求建立房屋建筑市政工程扬尘防治专项档案4编制建筑垃圾（土方、泥浆等）处理方案地并按法律规定报备5编制施工噪声污染防治实施方案二、实体检查6工地采取封闭围挡，高度符合要求，坚固整洁美观，按要求设置喷淋及公益广告7有效遮盖裸露干燥土、易产生扬尘的建筑材料和建筑垃圾，预拌砂浆搅拌设备四周设置全封闭围挡8主体结构施工产生的建筑垃圾采用封闭式管道运送到地面或装袋后用垂直升降机运送到地面，严禁高空抛物9施工现场出入口、场内主要道路、脚手架底部、主要操作场地、材料加工区以及生活办公区地面硬化处理，并及时洒水降尘10开挖、破凿、切割作业时，就近设置雾炮或喷淋设
16、施对准作业面实施喷淋降尘11除雨天外，所有喷淋洒水设备双整点开启，每次开启时间不少于10分钟，保持场地湿润无干燥土12规模以上工程安装噪声、“泵吸式”扬尘在线监测设备并与生态环境主管部门联网13按要求安装视频监控设备，规模以上工程与建设行业主管部门联网14现场主要车辆出入口按要求设置滚轴式或立体式自动冲洗平台及沉淀池，车身、车轮及混凝土搅拌车出料口冲洗干净，定期清理沉淀池15现场按要求设置扬尘污染防治公示牌和今I=I扬尘管控措施公示牌16使用符合VOCs含量要求的涂料和胶粘剂，能够提供低（无）VOCS含量检测证明、抽测合格证明等17现场使用的非道路移动机械已完成环保信息编码登记并悬挂环保号牌1
17、8按规定配置生活垃圾分类收集容器，分类投放生活垃圾，禁止将建筑垃圾投放至生活垃圾收集容器19工程泥浆在施工现场固化后外运，餐厨和厕所污水按城管环卫部门要求处理，未发生污水、泥浆外泄或直排河湖、雨水管网及随意倾倒、抛洒现象20建筑垃圾（土方、泥浆）委托具有渣土运输资格的单位运输、按照规定对施工过程中产生土方、泥浆进行利用或者处置其他存在问题小计共检查项，符合项，不符合项建设单位项目负责人：监理单位项目总监:施工单位项目经理：检查专家：检查日期：年月日苏州市房屋市政工程质量安全环保综合大检查检查用表（十）施工消防（平安创建）项目名称:序号检查项检查情况符合不符合一、内业资料检查1建立消防安全、治安
18、管理制度，编制消防安全专项方案2现场建立工会组织并建立工会劳动保护台账，按规定配备劳动保护监督检查员3食堂办理了卫生许可证，炊事人员有健康证二、实体检查4易燃易爆品分类存放，有防火防爆措施5施工现场按规定配备灭火器材6现场动火作业履行动火审批手续并配备动火作业监护人员7现场办公区、生活区未使用可燃夹芯彩钢板，无违规使用大功率电器现象，生活区无存在影响逃生的防盗窗未拆除8施工现场按要求设置临时消防给水设施、消防车辆临时救援通道，施工现场应急疏散通道、标志、照明设施完善9现场配备急救器材、医药箱和常备药品10大门口按规定设置企业标志和牌图11施工作业区、办公区、生活区划分清晰并采取隔离措施12食堂
19、配备排风、冷藏、消毒、防鼠、防蚊蝇设施13宿舍设置符合规范要求，在建工程里未设置宿舍其他存在问题小计共检查项，符合项，不符合项建设单位项目负责人：监理单位项目总监:施工单位项目经理：检查专家：检查日期：年月日苏州市房屋市政工程质量安全环保综合大检查检查用表（十一）（监理单位）项目名称:序号检查项检查情况符合不符合一、内业资料检查1机构组织落实，分工明确，职责清楚及人员配置符合要求2总监任命书,总监代表书面授权书符合规范要求3建立和规范监理工作制度、工作流程4按规范编制审批监理规划、细则5监理规划、细则、旁站细则具备操作性和针对性6开工申请的审批,设计交底及图纸审查纪要符合要求7具备监理日志、工地例会等有关记录8具备工程材料、构配件、设备报验资料9按要求执行见证取样10具备工序验收资料11具备巡视、平行检查、旁站检查记录12具备监理指令、通知的落实情况记录13按要求控制工程质量安全14按要求对扬尘污染防治方案审批、监理15对涂料和胶黏剂VOCS含量，非道路移动机械环保登记和使用油品监理16按要求对工程进度计划审批17按要求对工程量计量报审与工程付款申请审批18监理资料真实、同步、完整19监理自身规范化管理其他存在问题小计共检查项，符合项，不符合项建设单位项目负责人：监理单位项目总监:检查专家：检查日期：年月日
