护理相关照护作业说明书.docx
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1、护理相关照护作业说明书1 .目的给予病人做好的照护,让他们早日康复。2 .范围适用于全体护理人员。3 .权责对于不同的护理操作给予相应的照护。4 .定义照护是指对于患者进行照顾护理。5 .流程(无)6 .内容6.1 导尿照护作业说明6.1.1 尿道粘膜损伤1. 1.1.1操作者置管前认真评估患者,了解患者有无尿道狭窄、前列腺增生或其他尿道病变,并向患者做耐心解释,消除患者的紧张情绪,取得患者配合。6. 1.1.2选择粗细适宜,质地柔软的导尿管,插管前润滑导尿管前端,尤其是导尿管气囊部分,以减少插管时的摩擦。7. 1.1.3操作时严格执行无菌技术操作规程,手法轻柔,插管速度要慢,切忌强行插管及反
2、复插管。8. 1.1.4对于有尿道病变者,应遵医嘱请专科医生插管,操作过程中护士认真观察患者的反应,如有不适,立即报告医生。9. 1.1.5导尿致尿道粘膜损伤,遵医嘱给予处理。6.1.2尿路感染:6.1.2.1操作者应严格掌握导尿和留置尿管的指征。导尿前后必须清洁洗手或手消毒,严格执行无菌技术操作,所有物品严格灭菌,依标准导尿术执行。6.1.2.2选择适宜的导尿管,引流装置应低于膀胱的位置,防止尿液返流,减少尿路感染的机会。如活动或搬运时,应夹住引流袋;一旦能引流时应立即关闭。6.1.2.3避免长期留置导尿管,病情允许时、导尿管应及早拔除。对需要长期留置导尿管的患者,应定时夹闭、开放导尿管,以
3、训练膀胱的功能。6.1.2.4维持密闭无菌的引流系统,除因梗阻需要外,不主张使用抗菌药物作常规的膀胱冲洗或灌洗预防尿路感染。不得将导尿管与引流袋分离,换引流袋时注意接头无菌。取尿标本及排放尿袋的尿液时注意无菌操作。6.1.2.5尿道口及会阴的清洗:每天用无菌盐水或新洁尔灭清洗尿道外口。6.1.2.6一旦发生尿路感染,应尽可能拔除导尿管,遵医嘱给予相应的抗感染治疗。6.1.3虚脱:6.1.3.1对膀胱高度充盈或极度衰弱的患者,放尿速度宜慢,一次放尿不应超过IOOOmlo6.1.3.2及时通知医生,建立静脉通路进行抢救。6.1.4拔管困难:6.1.4.1选用适宜的导尿管,置管前认真检查气囊的注、排
4、气情况。6.1.4.2水囊腔阻塞者(如活瓣故障)应通知医生进行处理(医生可在膀胱充盈的情况下,用导尿管内置导丝刺破水囊拔除导尿管,或在膀胱镜下拔除导尿管)。6.1.4.3对于精神极度紧张的患者,可遵医嘱给予镇静剂,使患者尽量放松。6.1.5引流不畅:6.1.5.1留置导尿管期间在患者病情许可的情况下,鼓励患者多饮水(每日1500ml-2500ml)、多活动。6.1.5.2留置导尿管原则上不须定期更换,但有无法用药物控制的泌尿系感染、阻塞、沉淀物堆积等情况时每周更换一次。6.1.5.3防止导尿管反折、折断、过度牵拉,避免导尿管变形。6.1.5.4导尿管堵塞者报告医生,可用导尿管附带导丝疏通腔,如
5、仍不通畅,则需更换导尿管。6.2静脉输血照护作业说明6.2.1发热反应:6. 2.1.1严格执行无菌技术操作规程。7. 2.1.2一旦发生发热反应,立即停止输血,保留血制品及输血器送检。8. 2.1.3遵医嘱给予药物对症治疗,体温过高者给予物理降温。9. 2.1.4观察处理后效果。6.2.2 溶血反应:1. 2.2.1输血前认真做好血型鉴定和交叉配血实验,严格执行查对制度,经两人以上共同核对患者及供血者姓名、血型、有无凝集,再到患者床旁进行三查八对,确认无误方可输注。6. 2.2.2血制品在运送过程中避免震荡,应轻拿轻放,严格执行血液保管制度。7. 2.2.3发生溶血反应后应立即停止输血,迅速
6、通知医生进行处理,保留剩余血液及输血器送检。8. 2.2.4遵医嘱给予各项治疗护理。9. 2.2.5严密观察病情,注意血压、尿量的变化,发现异常及时报告医生,预防休克和急性肾功能衰竭的发生。6.2.3 急性左心衰:6. 2.3.1严格控制输血速度和输血量,对老人、儿童、心功能不全者根据病情调节输注速度,输注观察中加强巡视,密切注意滴速变化。7. 2.3.2发生肺水肿应立即停止输注,迅速通知医生进行处理,在病情许可的情况下,让患者取端坐位,两腿下垂,以降低肺泡泡沫表面张力,改善肺泡的气体交换,纠正缺氧。6.2.3.3遵医嘱给予强心、利尿、镇静、平喘等药物治疗。6.2.4空气栓塞、微血管栓塞:6.
7、2.4.1输血前排净输血器内空气,输血过程中密切观察,加压输血时应有专人床旁看护,更换输血袋时应再次观察输血器中有无空气。6.2.4.2患者出现空气栓塞,应立即通知医生处理,置患者于左侧卧位和头低足高位,使空气栓子浮于左心室顶部,避免堵塞肺动脉入口,使空气随心脏搏动化作小的泡沫,小量分次进入肺动脉。6.2.4.3给予高流量氧气吸入,密切观察病情变化。6.3吸痰照护作业说明6.3.1低氧血症:6.3.1.1每次吸痰时间不可过长,一般不超过15秒,两次吸痰应间隔1-2分钟,吸痰前、后应给予吸入纯氧或高流量氧1-2分钟。6.3.1.2吸痰时如患者有剧烈咳嗽,应暂停吸痰,避免再次刺激,待咳嗽缓解后再继
8、续吸痰。6.3.1.3选择粗细适宜的吸痰管,根据患者情况调节好负压,吸痰过程中密切观察患者的血氧、心率、血压的变化。6.3.1.4发生低氧血症的患者,立即加大氧流量或给予面罩加压吸氧,迅速纠正缺氧状态,必要时可进行机械通气治疗。6.3.2呼吸道粘膜损伤:6.3.2.1进行吸痰操作时动作轻柔,不要用力过猛,禁止反复或带负压插吸痰管,每次吸痰时间不可过长,一般不超过15秒,负压要适宜。6.3.2.2选择型号适宜的吸痰管。6.3.2.3对于烦躁不安、不合作的患者,吸痰前可遵医嘱给予镇静剂,防止误伤呼吸道粘膜。6.4吸氧照护作业说明6.4.1无效吸氧6.4.1.1吸氧前检查吸氧装置是否完好,管道氧压力
9、是否正常,管道连接是否严密,妥善固定吸氧管,避免脱落,保证通畅。6.4.1.2根据患者病情,遵医嘱调节氧流量,吸氧过程中加强巡视,观察吸氧效果。6.4.1.3及时清除呼吸道分泌物,保持呼吸道通畅,避免分泌物阻塞管路。6.4.2气道粘膜干燥6.4.2.1保持室内适宜温度,及时补足湿化瓶内灭菌水,保证氧气的湿化。6.4.2.2根据医嘱调剂氧流量。6.4.2.3过度通气患者应补充水分,张口呼吸患者可用湿纱布覆盖口腔,按时更换。6.4.2.4遵医嘱给予雾化吸入。6.4.3氧中毒6.4.3.1严格掌握给氧指征,遵医嘱选择恰当的给氧方式。6.4.3.2严格控制吸氧浓度和时间,根据病情变化及时调整氧流量,尽
10、量避免长时间、高浓度给氧。6.4.3.3给氧过程中加强巡视,认真观察氧疗效果,向患者宣传用氧安全,告知患者切勿私自调节氧流量。6.4.4肺组织损伤:给患者吸氧时,要严格遵守操作规程,先调节氧流量再把吸氧管放至患者鼻腔,吸氧过程中如需改变氧流量,务必将吸氧管取下后再调节氧流量。6.5真空采血照护作业说明6.7.1晕针、晕血6.5.1.1采血前做好解释工作,缓解患者紧张情绪,给予心安慰。采血过程中,设法分散患者注意力,消除其紧张情绪。对有晕针、晕血史的患者,采血时取平卧位,防止摔伤。6.5.1.2熟练掌握采血技术,动作稳、准,以减少疼痛的刺激。6.5.1.3如患者发生晕针、晕血,应立即使患者平卧,
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