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附件3最低生活保障边缘人口入户调查表乡镇/街道村（社区）调查时间：年月日申请人姓名家庭人口数户籍地址现居住地申请人联系方式家庭经济状况1.共同生活家庭成员基本情况信息姓名与申请人关系性别婚姻状况健康状况（献、一般、残疾、患病）职业状况月/年收入身份证号码2.法定赡（抚、扶）养义务人信息姓名与申请人关系性别婚姻状况健康状况（健康、一般、残疾、患病）职业状况月/年收入身份证号码家庭困难情况是否与申请材料一致：是口否口说明情况：入户调查人员签字（两人以上）：申请人（或共同生活家庭成员）签字：填表说明：1.本表由工作人员填写。2.家庭经济状况填写家庭收入、财产和支出等情况；3.家庭困难综合情况填写造成家庭经济困难的主要原因
